Compensation des risques

Qu’est-ce que la compensation des risques ?

La compensation des risques est un mécanisme de redistribution entre les caisses-maladie dans l’assurance de base. Elle compense le fait que les caisses ont des assurés plus ou moins « coûteux ». Une caisse dont les assurés sont plus jeunes et en meilleure santé que la moyenne verse de l’argent dans un pot commun. Une caisse comptant beaucoup d’assurés âgés ou malades en reçoit.

La raison réside dans les règles de l’assurance de base. Chaque caisse doit accepter toutes les personnes dans son rayon d’activité : c’est l’obligation d’admission. Et elle doit en principe exiger la même prime de tous ses assurés, échelonnée uniquement selon le canton, la région, le groupe d’âge, la franchise et le modèle, jamais selon l’état de santé. Sans compensation des risques, une caisse pourrait malgré tout être meilleur marché simplement parce qu’elle attire surtout des personnes jeunes et en bonne santé par sa publicité ou ses offres. La compensation des risques doit rendre cette sélection des risques peu attrayante.

La compensation des risques ne concerne que l’assurance de base selon la LAMal. Elle n’existe pas dans les assurances complémentaires selon la LCA ; les caisses y ont le droit de poser des questions de santé et de refuser des personnes.

Elle est mise en œuvre par l’Institution commune LAMal, une fondation des assureurs-maladie chargée de tâches légales. La compensation des risques n’est pas une contribution de l’État. L’argent circule entre les caisses : les redevances des unes financent les contributions compensatoires des autres.

Comment ça fonctionne

La compensation des risques est calculée séparément pour chaque année civile et pour chaque canton. L’idée de base : pour chaque groupe d’assurés, on calcule le montant de ses coûts en moyenne de toutes les caisses. Si une caisse compte plus d’assurés dans des groupes coûteux, elle reçoit des contributions ; si elle en compte plus dans des groupes bon marché, elle paie des redevances.

Les groupes sont formés à partir de quatre indicateurs :

1. L’âge. L’année de naissance est déterminante. Il existe le groupe des 19 à 25 ans, des groupes de cinq ans entre 26 et 90 ans et le groupe des 91 ans et plus.
2. Le sexe.
3. Le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social. Un risque élevé est admis lorsqu’une personne a passé l’année précédente au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS, à la charge de l’assurance de base. Les séjours liés à la maternité ne comptent pas.
4. Les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG). Une personne qui a obtenu l’année précédente une quantité minimale déterminée de médicaments utilisés pour une maladie particulièrement coûteuse est attribuée à un PCG. Pour ces assurés, la caisse reçoit des suppléments.

Deux groupes sont soumis à des règles particulières. Les enfants qui ont moins de 19 ans au 31 décembre de l’année sont exclus de la compensation des risques. Pour les jeunes adultes de 19 à 25 ans, les caisses bénéficient d’un allègement : celui-ci correspond à 50 % de la différence entre les coûts moyens de l’ensemble des adultes et ceux des jeunes adultes. Cela permet des primes plus basses pour les jeunes adultes.

Les caisses livrent les données à l’Institution commune chaque année jusqu’au 31 mars, par personne assurée et sous forme pseudonymisée. Elles comprennent le canton de domicile, l’année de naissance, le sexe, les séjours hospitaliers, les médicaments obtenus, les mois d’assurance, les prestations et les participations aux coûts.

Base légale

La compensation des risques est réglée aux art. 16 à 17a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). L’art. 16, al. 1 et 2, LAMal prévoit que les assureurs qui comptent moins de personnes présentant un risque de maladie élevé que la moyenne versent des redevances de risque à l’Institution commune, et que les assureurs qui en comptent plus que la moyenne reçoivent des contributions compensatoires. Selon l’art. 16, al. 3, LAMal, les redevances et les contributions doivent compenser entièrement les différences de risque moyennes entre les groupes de risque. L’art. 16, al. 4, LAMal mentionne l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité ; l’art. 16, al. 5, LAMal exclut les enfants.

L’art. 16a LAMal règle l’allègement pour les jeunes adultes de 19 à 25 ans, à hauteur de 50 % de la différence de coûts. L’art. 17 LAMal dispose que les effectifs d’assurés de l’année de compensation sont déterminants et que les différences de risque sont calculées sur la base de l’année précédente. Selon l’art. 17a LAMal, l’Institution commune procède à la compensation des risques à l’intérieur de chaque canton ; l’art. 18 LAMal règle cette fondation des assureurs.

Les détails figurent dans l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR). L’art. 1 OCoR énumère les quatre indicateurs, l’art. 2 les groupes d’âge, l’art. 3 le séjour d’au moins trois nuits à l’hôpital ou en EMS, les art. 4 et 5 les groupes de coûts pharmaceutiques. L’art. 6 OCoR règle la livraison des données jusqu’au 31 mars.

Exemple : deux caisses, même prestation

L’exemple suivant est fortement simplifié et calculé avec des chiffres supposés. Il montre uniquement le principe, pas le calcul effectif de l’Institution commune. Deux caisses du même canton comptent chacune 1 000 assurés adultes. On suppose que les assurés sans risque élevé coûtent CHF 3 000 par an en moyenne cantonale, les assurés présentant un risque élevé CHF 12 000. La moyenne des deux caisses est de CHF 5 250.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

En tant qu’assuré, tu n’as pas de contact direct avec la compensation des risques. Elle a toutefois des conséquences sur ton choix :

1. Tu peux choisir n’importe quelle caisse. Comme la chasse aux bons risques est moins intéressante, les caisses ont moins d’incitation à tenir les assurés malades à l’écart. Dans l’assurance de base, chaque caisse doit de toute façon t’accepter.
2. Les différences de primes ont d’autres causes. Compare les primes pour ton lieu de domicile dans le calculateur de primes. Tu trouves des indicateurs comme les frais administratifs et les réserves de chaque caisse dans les fiches sous Caisses-maladie.
3. Un changement est possible chaque année. Les délais figurent sous Délais.

La compensation des risques fait partie du système comptant de nombreuses caisses en concurrence ; le modèle opposé serait une caisse unique. L’OFSP publie les indicateurs des assureurs, dont les montants de la compensation des risques, dans ses données de surveillance.

Erreurs fréquentes

• Considérer la compensation des risques comme une subvention de l’État. C’est une compensation entre les caisses. L’État n’y verse rien.
• Croire que la compensation concerne les assurances complémentaires. Elle ne s’applique que dans l’assurance de base.
• Supposer que toutes les caisses devraient ensuite coûter le même prix. La compensation saisit les différences de risque, pas les différences d’efficacité, de réserves ou de modèles.
• Penser que tes données de santé sont transmises en clair aux autres caisses. Les caisses livrent les données sous forme pseudonymisée à l’Institution commune, pas aux autres assureurs.

Nous expliquons comment nous construisons les exemples et les indicateurs sous Notre méthode de calcul.