Établissement médico-social (EMS)

Qu’est-ce qu’un établissement médico-social (EMS) ?

Un établissement médico-social (EMS) est une institution où vivent des personnes qui ont durablement besoin de soins, d’une assistance médicale ou de réadaptation. La loi sur l’assurance-maladie le décrit exactement ainsi : des établissements, des institutions ou des divisions d’établissements qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée. Au quotidien, on parle aussi de home, de maison de retraite médicalisée ou d’établissement de soins. Pour la caisse-maladie, ce n’est pas le nom qui compte, mais le fait que l’institution soit admise comme EMS et figure sur la liste des établissements médico-sociaux du canton.

L’EMS se distingue clairement de l’hôpital. À l’hôpital, tu es traité pour une maladie aiguë jusqu’à ce que tu puisses rentrer chez toi ou aller dans une autre institution. En EMS, tu vis, souvent pendant des années. Cette distinction détermine qui paie quoi : à l’hôpital, la caisse et le canton prennent en charge un forfait par cas qui couvre presque tout. En EMS, la caisse ne paie qu’une contribution aux soins, et tu supportes toi-même une part sensible.

Entre l’hôpital et l’EMS, il existe des formes intermédiaires. Les soins aigus et de transition après un séjour hospitalier durent au plus deux semaines et sont payés selon les règles du financement hospitalier. Si tu continues à vivre chez toi, tu reçois des soins par l’intermédiaire du Spitex, et la caisse les paie selon les mêmes principes qu’en EMS.

Comment ça fonctionne

Les coûts d’un séjour en EMS se composent de trois parts. Une seule concerne la caisse-maladie.

Le montant de la contribution de la caisse dépend du besoin en soins. L’EMS l’évalue avec un instrument reconnu et te classe en minutes de soins par jour. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) fixe 12 niveaux : jusqu’à 20 minutes par jour, la caisse paie CHF 9.60, puis CHF 9.60 de plus par tranche de 20 minutes supplémentaires, et CHF 115.20 par jour au-delà de 220 minutes. La contribution est la même dans toute la Suisse et ne dépend pas de la caisse auprès de laquelle tu es assuré.

Ce que coûtent réellement les soins dépasse le plus souvent la contribution de la caisse. Pour cette différence, un plafond s’applique en ta faveur : on peut te facturer au plus 20 % de la contribution maximale de la caisse. Avec CHF 115.20, cela représente CHF 23.04 par jour. Tout ce qui reste non couvert au-delà dans les coûts des soins est payé par le canton, au titre de ce qu’on appelle le financement résiduel. L’interaction de ces trois payeurs s’appelle le financement des soins.

Sur la contribution de la caisse s’ajoute en outre la participation aux coûts ordinaire, composée de la franchise et de 10 % de quote-part, comme pour toute prestation de l’assurance de base. Comme la contribution de la caisse dépasse la franchise en quelques semaines lorsque le besoin en soins est élevé, beaucoup de résidentes et de résidents d’EMS atteignent dans l’année le montant maximal de la quote-part.

Le financement résiduel relève du canton dans lequel tu habitais avant ton entrée en EMS. Si tu entres dans un EMS d’un autre canton, ton ancien canton de domicile reste compétent. Selon la loi, le séjour en EMS ne fonde pas de nouvelle compétence.

Base légale

Selon l’art. 25a, al. 1, LAMal, l’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire ou en EMS. L’art. 50 LAMal précise qu’en cas de séjour en EMS, l’assureur prend en charge les mêmes prestations qu’en cas de soins ambulatoires. Ce qui est considéré comme un EMS figure à l’art. 39, al. 3, LAMal ; les conditions applicables aux hôpitaux s’appliquent par analogie, y compris la planification et la liste cantonales.

Selon l’art. 25a, al. 4, LAMal, le Conseil fédéral fixe les montants en francs. Cela est mis en œuvre à l’art. 7a, al. 3, OPAS avec les 12 niveaux de CHF 9.60 à CHF 115.20 par jour. L’art. 25a, al. 5, LAMal limite ta part aux coûts des soins non couverts à 20 % au plus de la contribution maximale aux soins et confie le financement résiduel aux cantons. La participation aux coûts, composée de la franchise et de la quote-part, découle de l’art. 64 LAMal. La pension et l’accompagnement ne sont pas réglés dans la LAMal, parce qu’il ne s’agit pas de prestations obligatoires.

Exemple : un mois en EMS

Rosa a 86 ans et vit depuis un an en EMS. L’évaluation fait apparaître un besoin en soins de 130 minutes par jour. Les montants ci-dessous sont les valeurs légales de l’OPAS, calculées pour 30 jours. La pension et l’accompagnement ne sont pas inclus, parce que chaque EMS a ses propres tarifs.

Poste	par jour	30 jours
Contribution de la caisse-maladie (niveau 121 à 140 minutes)	CHF 67.20	CHF 2 016.00
Part de Rosa aux coûts des soins non couverts (montant maximal)	CHF 23.04	CHF 691.20
Financement résiduel par le canton de domicile	reste des coûts des soins	reste des coûts des soins

Si le besoin en soins de Rosa passe plus tard à plus de 220 minutes, la caisse paie CHF 115.20 par jour. Sa propre part aux coûts des soins reste d’au plus CHF 23.04 par jour, parce que le plafond ne dépend pas du niveau.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

En EMS, l’assurance de base couvre toutes les prestations de soins prévues par la loi, de la même manière auprès de chaque caisse. Pour choisir ta caisse, ce sont donc surtout la prime et le service qui comptent. Beaucoup de résidentes et de résidents d’EMS ont des coûts de santé élevés ; pour eux, une franchise basse est le plus souvent plus avantageuse. Dans le calculateur de primes, tu vois les primes de toutes les caisses pour ta commune, et sous Caisses-maladie, tu trouves des chiffres clés sur chaque assureur.

Trois questions t’aident avant une entrée en EMS :

1. Quel niveau de soins faut-il attendre ? Le classement détermine la contribution de la caisse. Demande à l’EMS comment il évalue le besoin en soins et à quelle fréquence il le réexamine.
2. À combien s’élèvent les tarifs de pension et d’accompagnement ? Demande le règlement tarifaire. Ces coûts sont à ta charge.
3. Le revenu suffit-il ? Si ta rente et ta fortune ne couvrent pas les frais d’EMS, tu peux demander des prestations complémentaires. Dépose la demande tôt, car l’examen prend du temps.

Vérifie aussi la franchise. Le passage à la franchise ordinaire de CHF 300 n’est possible qu’au 1er janvier et doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre. Les échéances figurent sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Croire que la caisse-maladie paie l’EMS. Elle ne paie qu’une contribution aux soins. La pension et l’accompagnement sont à ta charge.
• Vouloir conclure une assurance complémentaire pour les coûts des soins. L’assurance de base couvre les prestations de soins légales. Les assurances complémentaires usuelles ne paient pas les tarifs de pension.
• Ne pas vérifier le niveau de soins. Si le besoin en soins augmente, le classement doit être adapté, sinon il manque de l’argent pour les soins. Pose la question si l’état de santé change.
• Garder la franchise élevée. Avec des coûts élevés en EMS, tu paies chaque année davantage avec une franchise de CHF 2 500 que ce que l’économie de prime rapporte.
• Demander trop tard les prestations complémentaires. N’attends pas que la fortune soit épuisée. L’organe PC de ton canton te conseille.

Nous expliquons comment nous préparons les exemples et les chiffres sous Notre méthode de calcul.