Financement des soins

Qu’est-ce que le financement des soins ?

Le financement des soins est la règle selon laquelle les coûts des soins de longue durée sont répartis. Il s’applique aux soins à domicile fournis par les soins à domicile (Spitex) ou par des infirmières indépendantes, aux structures de jour ou de nuit et aux soins en établissement médico-social (EMS). Contrairement à un traitement médical, la caisse-maladie ne prend pas entièrement en charge les coûts des soins. Elle paie une contribution fixe dont le Conseil fédéral fixe le montant en francs.

Trois financeurs se partagent les coûts des soins : la caisse-maladie avec sa contribution, la personne soignée avec une part limitée et le canton de domicile avec le financement résiduel. Selon le canton, les communes assument cette part entièrement ou partiellement. C’est pourquoi on parle aussi de « financement résiduel des soins ».

La délimitation est importante : le financement des soins ne concerne que les prestations de soins, c’est-à-dire l’évaluation et les conseils, les examens et les traitements, par exemple administrer des médicaments ou soigner des plaies, et les soins de base comme l’aide pour se laver et s’habiller. L’hébergement, les repas, l’accompagnement et l’aide au ménage n’en font pas partie. Ces coûts sont payés par la résidente ou le résident, au besoin avec l’aide des prestations complémentaires.

Une règle particulière s’applique aux soins aigus et de transition après un séjour à l’hôpital. Ils sont rémunérés pendant deux semaines au maximum par la caisse et le canton selon les règles du financement hospitalier, sans la part propre limitée du financement des soins ; la franchise et la quote-part s’appliquent toutefois.

Comment ça fonctionne

Tout commence par l’évaluation du besoin en soins. Une infirmière détermine quels soins sont nécessaires et combien de temps ils demandent. Les soins doivent être prescrits par un médecin ou, dans les cas fixés par le Conseil fédéral, déterminés par une infirmière elle-même.

À domicile et chez les infirmières indépendantes, la caisse-maladie paie des contributions par heure, échelonnées selon le type de prestation :

La facturation se fait par unités de 5 minutes, au minimum 10 minutes. En EMS, la caisse paie par jour, en 12 niveaux selon le besoin en soins quotidien : de CHF 9.60 pour jusqu’à 20 minutes à CHF 115.20 pour plus de 220 minutes. Chaque niveau couvre 20 minutes et augmente la contribution de CHF 9.60.

La contribution de la caisse est une prestation de l’assurance de base. C’est pourquoi la franchise et la quote-part s’appliquent comme pour les autres prestations. En outre, le canton peut te répercuter une part des coûts des soins non couverts, au maximum 20 % de la contribution fédérale la plus élevée aux soins. Chaque canton décide combien il demande effectivement. Le reste des coûts des soins est pris en charge par les pouvoirs publics. Le canton compétent est celui où tu as ton domicile ; l’entrée dans un EMS n’y change rien.

Base légale

L’art. 25a al. 1 LAMal oblige l’assurance de base à verser une contribution aux soins fournis sur la base d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, dans des structures de jour ou de nuit ou en EMS. Selon l’art. 25a al. 4 LAMal, le Conseil fédéral fixe en francs les contributions, différenciées en fonction du besoin en soins. L’art. 25a al. 5 LAMal limite la part de la personne assurée aux coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales à 20 % au maximum de la contribution maximale aux soins et confie le financement résiduel aux cantons : le canton de domicile est compétent, pour les soins ambulatoires les règles du canton de site du fournisseur de prestations s’appliquent, et le séjour en EMS ne fonde pas de nouvelle compétence. Les soins aigus et de transition sont réglés à l’art. 25a al. 2 LAMal.

Les montants figurent à l’art. 7a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) : l’al. 1 indique les tarifs horaires pour la Spitex et les infirmières, l’al. 2 la facturation par unités de 5 minutes, l’al. 3 les 12 niveaux journaliers en EMS, l’al. 4 les structures de jour ou de nuit. L’art. 7 OPAS décrit quelles prestations sont considérées comme des soins. Pour les résidentes et résidents de home qui touchent des prestations complémentaires, l’art. 10 al. 2 LPC reconnaît la taxe journalière comme dépense.

Exemple : un mois en EMS

Ruth a 86 ans et vit en EMS. L’évaluation révèle un besoin en soins de 130 minutes par jour ; cela correspond au niveau de 121 à 140 minutes, avec une contribution de la caisse de CHF 67.20 par jour. Supposons que l’EMS indique des coûts de soins de CHF 150 par jour et que le canton demande la part propre maximale autorisée par la loi.

Calculée sur l’année, la part propre maximale aux soins en EMS s’élève à CHF 8~409.60 (365 jours × CHF 23.04). Le montant effectif dépend du canton.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si vous prévoyez en famille une entrée en EMS ou une intervention de la Spitex, demandez à l’EMS ou à la Spitex l’évaluation du besoin en soins et la répartition des coûts. La facture devrait indiquer séparément les soins, l’hébergement et l’accompagnement. Seule la part des soins passe par le financement des soins.

Le montant de la part propre et les règles du financement résiduel sont fixés par ton canton de domicile ; la commune ou le service cantonal de la santé publique te renseigne. Clarifiez tôt si des prestations complémentaires entrent en ligne de compte.

Pour la caisse-maladie : les contributions aux soins sont les mêmes dans toutes les caisses. Les différences portent sur la prime. Justement en cas de coûts de soins réguliers, il vaut la peine d’examiner la franchise et la caisse : qui s’attend à des coûts élevés s’en sort le plus souvent mieux avec la franchise la plus basse. Tu fais la comparaison dans le calculateur de primes, et tu trouves les chiffres clés des caisses dans les fiches des caisses-maladie. Pour la dernière phase de la vie, voir aussi soins palliatifs.

Erreurs fréquentes

• Assimiler coûts du home et coûts des soins. Le financement des soins ne couvre que les soins. L’hébergement, les repas et l’accompagnement, tu les paies séparément.
• Croire que la part propre est illimitée. Ta part des coûts des soins non couverts est limitée par la loi à 20 % de la contribution fédérale la plus élevée, en EMS à CHF 23.04 par jour.
• Oublier la franchise. La contribution de la caisse aux soins est une prestation normale de l’assurance de base, avec franchise et quote-part.
• S’adresser au mauvais canton. Le canton compétent pour le financement résiduel est le canton de domicile, même si l’EMS se trouve dans un autre canton.

Nous expliquons comment nous calculons les montants et les exemples sous Notre méthode de calcul.