Aide ménagère

Qu’est-ce qu’une aide ménagère ?

Une aide ménagère te soutient dans les tâches du quotidien : cuisiner, nettoyer, faire la lessive, les courses, changer les draps, parfois aussi garder les enfants. Dans l’assurance-maladie, il s’agit de la situation dans laquelle tu ne peux pas accomplir ces tâches toi-même, temporairement ou durablement, par exemple après une opération, pendant une maladie grave, après un accident ou après une naissance.

La distinction entre soins et ménage est essentielle. Les soins concernent ton corps et ta santé : soigner des plaies, préparer des médicaments, aider à se laver et à s’habiller. L’aide ménagère concerne ton logement et ton quotidien. L’assurance de base ne paie que les soins. Cela vaut même lorsque la même organisation de soins à domicile (Spitex) fournit les deux : elle doit établir deux factures séparées pour les prestations de l’assurance de base et pour les autres prestations.

Qui paie une aide ménagère dépend donc de ta situation :

• Assurance complémentaire. Certaines assurances complémentaires des soins ambulatoires contiennent une contribution à l’aide ménagère, le plus souvent liée à des conditions comme une attestation médicale, une durée maximale ou un montant par jour. Les règles figurent dans ton contrat.
• Prestations complémentaires. Si tu touches des prestations complémentaires à l’AVS ou à l’AI, le canton rembourse les frais dûment établis d’aide, de soins et d’assistance à domicile.
• À tes frais. Dans tous les autres cas, tu assumes les coûts toi-même. Ils peuvent, selon les circonstances, compter comme frais de maladie dans la déclaration d’impôt ; les règles sont fixées par les autorités fiscales.

Il en va de même après une naissance. En cas de maternité, l’assurance de base prend en charge le suivi par la sage-femme et la médecin, mais pas l’aide au ménage.

Comment ça fonctionne

Si tu as besoin d’aide à domicile après un séjour hospitalier ou pendant une maladie, cela se passe le plus souvent ainsi :

1. Évaluer les besoins. Lors d’une visite à domicile, le Spitex évalue les soins dont tu as besoin. Pour les soins à la charge de l’assurance de base, cette évaluation des besoins est obligatoire.
2. Soins par l’assurance de base. Pour les soins, l’assurance de base paie des contributions fixes par heure : CHF 76.90 pour l’évaluation et les conseils, CHF 63.00 pour les examens et les traitements, CHF 52.60 pour les soins de base. Sur les coûts des soins non couverts, au plus 20 % de la contribution maximale aux soins fixée par le Conseil fédéral peuvent t’être répercutés ; le reste relève du financement des soins du canton.
3. Aide ménagère facturée séparément. Le Spitex ou une organisation privée facture séparément l’aide au ménage. Tu envoies cette facture à ton assurance complémentaire, si elle couvre l’aide ménagère.
4. Joindre les justificatifs. Demande à ton assurance complémentaire si elle exige une attestation médicale indiquant que tu ne peux pas tenir ton ménage toi-même.

Les conditions des assurances complémentaires varient fortement. Certaines ne paient qu’après un séjour hospitalier, d’autres aussi en cas de traitement ambulatoire. Certaines ne reconnaissent que les organisations de soins à domicile, d’autres aussi des prestataires privés ou des personnes de ton entourage. Lis les conditions avant de mandater quelqu’un.

Base légale

Dans l’assurance de base, l’art. 25a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) règle les soins en cas de maladie. L’assurance verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Selon l’art. 25a, al. 5, LAMal, les coûts des soins non couverts ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale aux soins fixée par le Conseil fédéral ; les cantons règlent le financement résiduel.

L’art. 7, al. 2, de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) énumère de manière exhaustive les soins concernés : mesures d’évaluation, de conseils et de coordination, d’examens et de traitements ainsi que de soins de base, par exemple l’aide pour les soins d’hygiène corporelle, pour s’habiller et se déshabiller, pour manger et boire. Les travaux ménagers comme nettoyer, cuisiner ou faire la lessive n’y figurent pas. L’art. 7a, al. 1, OPAS fixe les contributions par heure : CHF 76.90, CHF 63.00 et CHF 52.60. Selon l’art. 59, al. 2, OAMal, les prestations de l’assurance de base et les autres prestations doivent faire l’objet de factures séparées.

Pour les bénéficiaires de prestations complémentaires, l’art. 14, al. 1, let. b, de la loi fédérale sur les prestations complémentaires (LPC) s’applique : les cantons remboursent les frais dûment établis d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans des structures de jour. Pour les personnes seules vivant à domicile, les montants maximaux cantonaux pour ces frais de maladie et d’invalidité ne peuvent pas être inférieurs à CHF 25 000 par an, et à CHF 50 000 pour les couples (art. 14, al. 3, LPC).

Pour les assurances complémentaires, il n’existe aucune obligation légale de couvrir l’aide ménagère. Ce qui s’applique figure dans le contrat ; selon l’art. 3 LCA, l’assureur doit t’informer avant la conclusion de l’étendue et des limites de la couverture.

Exemple : dix jours d’aide après une opération

Ruth a 67 ans, vit seule et rentre chez elle après une opération du genou. Le Spitex vient pendant dix jours : chaque jour une heure de soins de base et deux heures d’aide au ménage. Nous supposons, pour l’illustration, le tarif horaire de l’aide ménagère de CHF 45 et la prestation de l’assurance complémentaire ; les contributions de l’assurance de base sont les valeurs légales.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Planifie l’aide au ménage avant d’en avoir besoin, par exemple avant une opération planifiée ou avant une naissance.

1. Vérifier le contrat. Regarde dans tes assurances complémentaires si l’aide ménagère est incluse, à quelles conditions et jusqu’à quel montant. Tu compares les prestations des caisses sous Comparer les assurances complémentaires.
2. Faire séparer les factures. Veille à ce que les soins et l’aide ménagère soient facturés séparément. C’est la seule façon pour chaque assurance de prendre en charge sa part.
3. Tenir compte des délais d’attente. Les assurances complémentaires peuvent prévoir des délais d’attente, par exemple pour les prestations en cas de maternité. Une nouvelle assurance conclue juste avant l’événement n’aide alors pas.
4. Se renseigner sur les prestations complémentaires. Si ton revenu est serré, renseigne-toi auprès de l’organe PC de ton canton.

L’assurance de base reste la base. Tu compares ses primes dans le calculateur de primes et tu trouves les caisses sous Caisses-maladie. La notion d’assurance complémentaire des soins ambulatoires explique quelle assurance complémentaire couvre les prestations ambulatoires supplémentaires.

Erreurs fréquentes

• Assimiler le Spitex à l’aide ménagère. Le Spitex propose les deux, mais l’assurance de base ne paie que les soins.
• Ne se renseigner qu’après l’opération. Vérifie au préalable ce que paie ton assurance complémentaire et quels justificatifs elle exige.
• Mandater une aide privée sans vérification. Certains contrats ne reconnaissent que certains prestataires. Renseigne-toi avant de payer une personne de ton entourage.
• Oublier les prestations complémentaires. Si tu touches des PC, tu as droit au remboursement des frais dûment établis d’aide à domicile. Renseigne-toi auprès de l’organe PC de ton canton.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples.