Franchise à option

Qu’est-ce qu’une franchise à option ?

Une franchise à option est une franchise plus élevée que la franchise minimale légale de l’assurance de base. La franchise minimale s’appelle franchise ordinaire et s’élève à CHF 300 pour les adultes et les jeunes adultes, à CHF 0 pour les enfants. Qui veut assumer volontairement davantage de frais choisit une franchise à option.

Pour les adultes dès 19 ans, il existe cinq franchises à option : CHF 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500. Pour les enfants jusqu’à 18 ans, il y en a six : CHF 100, 200, 300, 400, 500 et 600. Avec la franchise ordinaire, elles forment les paliers de franchise. D’autres montants ne sont pas admis dans l’assurance de base.

Sur le plan juridique, la franchise à option est une « forme particulière d’assurance » à côté de l’assurance ordinaire, exactement comme le modèle du médecin de famille ou le modèle Telmed. Tu peux combiner les deux, par exemple choisir un modèle du médecin de famille avec une franchise de CHF 2 500. La franchise à option n’existe que dans l’assurance de base selon la LAMal. Les franchises des assurances complémentaires selon la LCA suivent leurs propres règles contractuelles.

Comment ça fonctionne

Avec une franchise à option, tu paies toi-même les factures jusqu’au montant choisi. Ensuite, la caisse prend les frais en charge, déduction faite d’une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 au maximum par an (enfants CHF 350). Le montant maximal de la quote-part est le même avec une franchise à option et avec la franchise ordinaire.

En contrepartie, la caisse réduit ta prime. Elle fixe elle-même l’ampleur de cette réduction, mais dans deux limites :

• Au maximum 70 % du risque supplémentaire. Le risque supplémentaire est la différence par rapport à la franchise ordinaire. Avec CHF 1 500, il s’élève à CHF 1 200 ; le rabais peut donc atteindre au maximum CHF 840 par an. Avec CHF 2 500, il est de CHF 1 540 au maximum.
• Au moins 50 % de prime restante. La prime des formes particulières d’assurance ne peut pas être inférieure à 50 % de la prime ordinaire avec couverture des accidents de ta région et de ton groupe d’âge, même combinée avec un modèle.

Des échéances propres s’appliquent au changement. Tu ne peux choisir une franchise plus élevée que pour le 1er janvier ; il suffit de l’annoncer d’ici au 31 décembre. Tu passes à une franchise plus basse ou à une autre caisse également pour la fin de l’année, avec une résiliation d’ici au 30 novembre après la communication de la prime. Le changement semestriel au 30 juin n’existe pas avec une franchise à option.

Base légale

L’art. 93, al. 1, OAMal permet aux assureurs de pratiquer, à côté de l’assurance ordinaire, une assurance avec franchises à option et énumère les montants de manière exhaustive. L’al. 2 précise que le montant maximal de la quote-part reste le même. L’al. 3 limite, pour plusieurs enfants d’une même famille assurés auprès de la même caisse, la participation aux coûts au double du montant maximal par enfant.

L’art. 94, al. 1, OAMal dispose que l’assurance est ouverte à tous et qu’une franchise plus élevée ne peut être choisie que pour le début d’une année civile. Selon l’al. 2, le passage à une franchise plus basse ou à une autre caisse est possible pour la fin d’une année civile, dans le respect des délais de l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal. L’al. 3 règle le changement en cours d’année selon l’art. 7, al. 2 à 4, LAMal. L’art. 95, al. 2bis, OAMal limite la réduction de prime à 70 % du risque assumé, l’art. 90c, al. 1, OAMal fixe la prime minimale à 50 %.

Exemple : à partir de quand CHF 2 500 vaut-il la peine ?

Lara a 36 ans, habite Zurich et compare la franchise ordinaire de CHF 300 avec la franchise à option de CHF 2 500. Elle calcule avec les primes médianes de toutes les offres : primes 2026, commune de Zurich (région 1), adultes, avec accidents ; source OFSP.

Avec une caisse précise plutôt que la médiane, le seuil se déplace. Tu trouves les primes de chaque caisse pour chaque palier dans le calculateur de primes ; le calculateur de franchise calcule le seuil pour ta caisse.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Une franchise à option est un pari sur une année en bonne santé. Elle convient si tes frais sont habituellement bas et que tu peux payer le montant maximal en cas d’imprévu. Vérifie trois points :

1. Tes frais des dernières années. S’ils se situent nettement sous le seuil de ta caisse, beaucoup d’arguments plaident pour une franchise à option élevée.
2. Ta réserve financière. Avec CHF 2 500, ta part peut atteindre CHF 3 200 en une année. Mets ce montant de côté.
3. Les traitements prévus. Si une opération ou une thérapie de longue durée se profile, passe à temps à une franchise plus basse. L’annonce doit parvenir à la caisse d’ici au 30 novembre.

Si tu veux changer de palier, tu trouves la marche à suivre sous Changer de franchise et toutes les échéances sous Délais. Pour les enfants, des montants plus bas s’appliquent ; plus de détails sous Franchise enfant. Si tu prévois en même temps un changement de caisse, l’aperçu sous Changer de caisse t’aide.

Erreurs fréquentes

• Compter sur le changement semestriel. Avec une franchise à option, tu ne peux pas changer au 1er juillet. La prochaine échéance est le 1er janvier.
• Demander trop tard la franchise plus basse. Tu dois annoncer une baisse d’ici au 30 novembre ; en décembre, c’est trop tard pour la nouvelle année.
• Surestimer le rabais. Le rabais est limité par la loi à 70 % du risque supplémentaire. Pour les paliers intermédiaires, il est souvent nettement plus faible.
• Ne pas envoyer les factures. Envoie aussi à la caisse les factures inférieures à la franchise, afin qu’elles soient imputées sur la franchise.
• Comparer uniquement la prime mensuelle. Ce qui compte, c’est la somme de la prime annuelle et de ta part possible.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous calculons les médianes et les seuils.