OSAMal (ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie)

Qu’est-ce que l’OSAMal ?

L’OSAMal est l’ordonnance du Conseil fédéral relative à la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal). La loi établit que la Confédération surveille les caisses-maladie dans l’assurance de base et comment. L’ordonnance en précise les détails : délais, méthodes de calcul, documents, seuils. Le Conseil fédéral l’a édictée le 18 novembre 2015 ; elle est en vigueur depuis le 1er janvier 2016 (art. 74 OSAMal). Elle porte le numéro RS 832.121 et est régulièrement adaptée, la dernière fois par des modifications entrées en vigueur le 01.07.2026.

L’autorité de surveillance est l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). L’OSAMal s’adresse donc en premier lieu aux caisses-maladie et à l’OFSP. Elle est pourtant importante pour toi en tant qu’assuré, parce qu’elle détermine comment ta prime est fixée, quel montant de réserves ta caisse doit détenir et quelles règles s’appliquent aux appels téléphoniques et aux intermédiaires.

L’OSAMal ne s’applique qu’à l’assurance-maladie sociale, c’est-à-dire à l’assurance de base et à l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal. Pour le calcul des réserves, les affaires des assurances complémentaires selon la LCA ne sont expressément pas prises en compte (art. 10 al. 4 OSAMal). Les assurances complémentaires sont surveillées par la FINMA selon la loi sur la surveillance des assurances.

Comment ça fonctionne

L’OSAMal est structurée en chapitres. Les parties les plus importantes pour les assurés sont :

Réserves et solvabilité. Chaque caisse détermine au début de chaque année civile ses réserves disponibles et leur montant minimal (art. 12 al. 1 OSAMal). Les réserves sont la différence entre les actifs évalués à leur valeur de marché et les engagements (art. 10 OSAMal). Le montant minimal est calculé par un modèle fixé par le Département fédéral de l’intérieur. Il tient compte des risques d’assurance, des risques de marché et des risques de crédit. Les réserves doivent être suffisamment élevées pour que la moyenne des niveaux de réserves possibles en dessous d’un seuil soit nulle ; le seuil est la valeur que les réserves dépassent au cours d’une année avec une probabilité de 99 % (art. 11 OSAMal). Cet examen s’appelle le test de solvabilité.

Approbation des primes. La caisse soumet ses tarifs de primes à l’OFSP au plus tard cinq mois avant leur application (art. 27 al. 1 OSAMal). L’OFSP vérifie si les recettes estimées couvrent les dépenses estimées (art. 25 al. 1 OSAMal) et approuve les tarifs pour une année civile (art. 27 al. 4 OSAMal). Les cantons peuvent se prononcer au préalable. Si une caisse publie ses primes, elle doit publier les primes de toutes les formes d’assurance (art. 28 OSAMal). Plus d’informations sous Approbation des primes.

Réduction des réserves et compensation des primes. Une caisse peut réduire volontairement des réserves excessives si elle reste ensuite au-dessus du montant minimal (art. 26 OSAMal). Elle calcule alors ses primes au plus juste ou verse une compensation, qu’elle indique séparément sur la facture de primes. Si les recettes de primes dans un canton ont nettement dépassé les coûts, une compensation des primes peut être versée aux assurés (art. 30a à 33 OSAMal).

Intermédiaires. L’annexe 2 de l’OSAMal déclare de force obligatoire générale des parties de l’accord de branche des assureurs (art. 35b OSAMal) : pas de premier contact téléphonique avec des personnes qui n’ont jamais été clientes ou ne le sont plus depuis plus de 36 mois, un plafond de la rémunération variable de CHF 70 par personne assurée dans l’assurance de base, la restitution de la rémunération en cas de courte durée du contrat et l’obligation d’établir un compte-rendu de l’entretien-conseil.

Base légale

L’OSAMal se fonde sur la LSAMal, en particulier sur ses dispositions relatives aux réserves, à l’approbation des primes, à la compensation des primes et à l’activité d’intermédiaire. L’art. 16 LSAMal prescrit que les tarifs de primes de l’assurance de base ne peuvent être ni publiés ni appliqués avant leur approbation et qu’ils doivent couvrir les coûts propres à chaque canton. L’OSAMal fixe pour cela le délai de cinq mois (art. 27 al. 1) et les critères d’examen (art. 25). L’art. 19b LSAMal permet au Conseil fédéral de déclarer de force obligatoire générale des parties d’un accord des assureurs sur le démarchage téléphonique, la rémunération des intermédiaires et les comptes-rendus d’entretien-conseil ; il l’a fait avec l’art. 35b et l’annexe 2 OSAMal.

L’art. 7 al. 2 LAMal est lié à la procédure d’approbation : la caisse doit te communiquer les nouvelles primes approuvées par l’OFSP au moins deux mois à l’avance et t’informer de ton droit de changer de caisse.

Exemple : le parcours de la prime 2027

Les délais de l’OSAMal et de la LAMal donnent la procédure suivante pour les primes applicables dès le 01.01.2027 :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• La prime est vérifiée, mais pas uniforme. L’OFSP approuve la prime de chaque caisse séparément. Pour la même prestation, tu paies donc des montants différents selon la caisse. Le calculateur de primes fait la comparaison pour ta commune.
• Les réserves te protègent. Les réserves minimales doivent garantir que ta caisse peut payer même lors d’une année coûteuse. Tu trouves les chiffres clés des caisses sous Caisses-maladie.
• Le démarchage téléphonique est limité. Selon les règles de force obligatoire générale, les premiers contacts téléphoniques sans relation d’affaires sont interdits pour toutes les caisses et leurs intermédiaires. Plus d’informations sur la rémunération sous Commission d’intermédiaire.
• Sois attentif aux remboursements. Si ta caisse verse une compensation des primes ou réduit ses réserves, le montant figure séparément sur la facture de primes.

Erreurs fréquentes

• Confondre l’OSAMal et l’OAMal. L’OAMal règle l’assurance-maladie elle-même, par exemple les franchises et les prestations. L’OSAMal règle la surveillance des caisses.
• Croire que l’OFSP fixe les primes. Les caisses calculent elles-mêmes leurs primes ; l’OFSP les vérifie et les approuve.
• Prendre les réserves pour une caisse d’épargne des assurés. Les réserves sont le capital de sécurité de la caisse. Seules les réserves excessives peuvent être restituées aux assurés par une réduction ou une compensation.
• Appliquer l’OSAMal aux assurances complémentaires. Ce sont la LSA et l’OS qui s’y appliquent, avec la FINMA comme autorité de surveillance.