Le système suisse d’assurance-maladie expliqué en bref

Le système en un coup d’œil

Si tu t’installes en Suisse depuis l’Allemagne, la France, la Grande-Bretagne ou les États-Unis, tu découvres un système qui n’est ni étatique ni purement privé. Les règles sont fixées par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), le système est mis en œuvre par des caisses-maladie autorisées, et chaque personne conclut elle-même son assurance.

Le système compte deux étages. En bas se trouve l’assurance de base obligatoire : mêmes prestations légales dans toutes les caisses, admission sans questions de santé. Au-dessus viennent les assurances complémentaires facultatives régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), par exemple pour la division semi-privée à l’hôpital ou les soins dentaires. Là, c’est la caisse qui décide qui elle accepte.

Étape par étape : de l’arrivée à la police

1. Noter le délai. Tu as 3 mois dès ton arrivée ou, si tu reçois un permis, dès ton annonce à la commune. Si tu manques le délai, tu n’es assuré qu’à partir de l’affiliation et tu risques un supplément. Détails dans l’article Affilié trop tard.
2. Comparer les primes de ta commune. Les caisses fixent leurs primes par canton et par région de primes. Le calculateur de primes affiche toutes les offres pour ta commune.
3. Choisir la franchise. Elle détermine combien tu paies d’abord toi-même chaque année.
4. Choisir le modèle. Modèle standard avec libre choix du médecin ou un modèle meilleur marché avec un premier point de contact imposé.
5. T’inscrire et clarifier la couverture des accidents. Si tu es employé et entièrement assuré contre les accidents par ton employeur, tu peux suspendre la couverture des accidents de la caisse-maladie (art. 8 al. 1 LAMal).
6. Examiner une assurance complémentaire. Facultative, avec questions de santé. Elle n’est pas aussi urgente que l’assurance de base.

Ce que couvre l’assurance de base

L’assurance de base prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal) : traitements ambulatoires et hospitaliers par des médecins, analyses et médicaments prescrits par un médecin, prestations en cas de maternité et, si aucune assurance-accidents ne paie, aussi les accidents. Les prestations exactement couvertes sont fixées par la loi et les ordonnances, et de la même manière pour toutes les caisses.

Ce qu’elle ne paie pas, ou seulement exceptionnellement, surprend beaucoup de nouveaux arrivants : elle ne prend en charge les soins dentaires que s’ils sont occasionnés par une maladie grave ou un accident (art. 31 LAMal). Une chambre individuelle ou à deux lits à l’hôpital, le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse ou une couverture pour des voyages hors d’Europe relèvent des assurances complémentaires.

Prime : prime par tête au lieu de cotisations salariales

La prime est une prime par tête : la caisse fixe la même prime pour tous ses assurés (art. 61 al. 1 LAMal), échelonnée seulement selon le canton et la région de primes, parce que les coûts y diffèrent (art. 61 al. 2 et 2bis LAMal), et selon trois groupes d’âge (art. 61 al. 3 LAMal). On est enfant jusqu’à 18 ans, jeune adulte de 19 à 25 ans ; c’est l’âge au 31 décembre qui compte (art. 16a LAMal). Ton revenu ne joue aucun rôle.

Primes 2026, commune de Zurich (région 1), avec accidents ; source OFSP :

Entre la prime la plus basse et la plus élevée, l’écart atteint CHF 206.30 par mois pour les adultes avec une franchise de CHF 300, pour les mêmes prestations légales. L’ampleur des différences entre les cantons ressort d’une comparaison du même groupe d’âge et de la même franchise : à Aarau, la médiane 2026 est de CHF 518.60, à Lugano de CHF 675.60 (adultes, année de naissance 1990, franchise de CHF 300, avec accidents ; source OFSP). L’OFSP publie les primes de l’année suivante fin septembre.

En cas de revenu modeste, le canton t’aide : il réduit les primes des assurés de condition économique modeste (art. 65 al. 1 LAMal), pour les enfants de ménages à revenus bas et moyens d’au moins 80 % (art. 65 al. 1bis LAMal). Les règles de ton canton se trouvent sous Réduction des primes.

Participation aux coûts : franchise, quote-part, contribution aux frais de séjour hospitalier

En plus de la prime, tu participes aux coûts de chaque traitement (art. 64 al. 2 LAMal) :

• Franchise : tu paies toi-même les premiers coûts de l’année civile. La franchise ordinaire pour les adultes s’élève à CHF 300 (art. 103 al. 1 OAMal) ; on peut choisir CHF 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 (art. 93 al. 1 OAMal). Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire (art. 64 al. 4 LAMal) et peuvent choisir entre CHF 100 et 600.
• Quote-part : au-delà de la franchise, tu paies 10 % des coûts, au maximum CHF 700 par an, les enfants au maximum CHF 350 (art. 103 al. 2 OAMal).
• Contribution aux frais de séjour hospitalier : en cas de séjour à l’hôpital, tu paies CHF 15 par jour. En sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité (art. 104 OAMal).

La manière dont tu paies la facture dépend de la convention entre la caisse et le fournisseur de prestations. Dans le système du « tiers garant », tu dois toi-même la facture et tu te fais rembourser par la caisse ; dans le système du « tiers payant », la caisse paie directement et te facture ta part (art. 42 al. 1 et 2 LAMal).

Exemple de calcul : une année avec des frais médicaux

Exemple avec des personnes fictives. Tom, 36 ans, habite à Zurich. En une année, il a des coûts ambulatoires de CHF 4 000, sans séjour à l’hôpital. Il compare les offres médianes pour adultes du tableau ci-dessus.

La franchise la plus avantageuse pour toi, chiffres à l’appui, dépend de tes coûts attendus. C’est un calcul, pas une recommandation ; fais-le avec tes propres chiffres dans le calculateur de franchise.

Modèles d’assurance : qui tu contactes en premier

Dans le modèle standard, tu choisis librement ta médecin ou ton médecin. Les caisses proposent en outre des modèles avec choix limité, pour lesquels elles peuvent réduire la prime (art. 62 al. 1 LAMal) :

• Modèle du médecin de famille : tu vas d’abord au cabinet de médecin de famille que tu as choisi, qui t’adresse à un autre médecin si nécessaire.
• HMO : le premier interlocuteur est un centre de santé avec des médecins salariés.
• Telmed : avant une consultation, tu appelles un service de conseil téléphonique.

Les détails, par exemple ce qui s’applique en cas d’urgence, figurent dans les conditions de la caisse. Tu peux passer à tout moment à un modèle avec choix limité ; le retour ou le passage à un autre modèle n’est possible que pour la fin d’une année civile (art. 100 al. 2 et 3 OAMal). Un aperçu de tous les modèles se trouve sous Modèles d’assurance.

Changer de caisse : les dates les plus importantes

Tu n’es pas lié à ton premier choix :

• Pour la fin de l’année : après la communication de la nouvelle prime, tu peux changer moyennant un préavis d’un mois pour la fin décembre (art. 7 al. 2 LAMal). La résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; en 2026, c’est un lundi.
• Pour la fin juin : avec un préavis de 3 mois, donc réception au plus tard le 31 mars, ce n’est possible qu’avec la franchise ordinaire dans le modèle standard (art. 7 al. 1 LAMal, art. 94 al. 2 et art. 100 al. 3 OAMal).
• Sans interruption : l’ancienne assurance ne prend fin que lorsque la nouvelle caisse a confirmé que tu es assuré chez elle sans interruption (art. 7 al. 5 LAMal).

Tu ne peux choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile (art. 94 al. 1 OAMal). La procédure est expliquée sur la page Changer de caisse-maladie, les échéances dans le calculateur de délais.

Cas particuliers pour les nouveaux arrivants

Séjours courts. Avec un permis L de moins de 3 mois, des règles propres s’appliquent. Elles figurent dans l’article Titulaires d’une autorisation de courte durée.

Proches dans l’UE. Si tu travailles en Suisse en tant que ressortissant de l’UE ou de l’AELE, tes proches sans activité lucrative domiciliés dans un État de l’UE, en Islande ou en Norvège doivent eux aussi, selon l’OFSP, s’assurer en Suisse.

Études et détachement. Les étudiants et les travailleurs détachés peuvent, selon les circonstances, rester dans le système de leur pays d’origine ou se faire exempter. L’article Exemption de l’obligation de s’assurer explique ces cas.

Assurance complémentaire. La caisse peut poser des questions de santé, émettre une réserve ou refuser. Tu peux conclure l’assurance de base et l’assurance complémentaire auprès de caisses différentes. Ce sont les CGA et les renseignements de la caisse qui font foi.

Erreurs fréquentes

• Vouloir assurer la famille avec une seule police. Chaque personne a besoin de sa propre assurance de base.
• Compter sur l’employeur pour la prime. L’employeur ne paie rien à la caisse-maladie, mais il paie l’assurance-accidents. Tu peux alors suspendre la couverture des accidents de la caisse-maladie.
• Ne regarder que la prime. La franchise, la quote-part et le modèle déterminent ce que te coûte réellement une année avec des consultations.
• Supposer que les soins dentaires sont couverts. L’assurance de base ne les paie qu’exceptionnellement.
• Manquer la date de changement. C’est la réception de la résiliation par la caisse qui compte, pas le cachet de la poste.

Les chiffres clés et les moyens de contact de toutes les caisses se trouvent dans les fiches des caisses-maladie. Si tu as déjà manqué le délai, lis Affilié trop tard. Tous les thèmes liés à l’arrivée en Suisse se trouvent dans la rubrique Nouveau en Suisse.