La caisse-maladie paie-t-elle la podologie ?

Ce que paie l’assurance de base pour la podologie

La podologie désigne les soins médicaux des pieds prodigués par des podologues diplômées. L’assurance de base la paie depuis le 01.01.2022, mais seulement dans un cas étroitement défini : chez les personnes atteintes de diabète sucré qui présentent un facteur de risque de syndrome du pied diabétique (art. 11c al. 1 let. a OPAS). Le nombre de séances couvertes dépend du facteur de risque (art. 11c al. 2 OPAS) :

L’art. 11c al. 1 let. b OPAS énumère les prestations comprises :

• contrôle du pied, de la peau et des ongles,
• mesures de protection, notamment l’élimination atraumatique des parties calleuses et les soins atraumatiques des ongles,
• instruction et conseils sur les soins des pieds, des ongles et de la peau ainsi que sur le choix des chaussures et des aides orthopédiques,
• examen de l’adaptation des chaussures.

La prestation suppose une prescription médicale ; sans elle, la podologue ne peut pas facturer à l’assurance de base. L’assurance de base paie selon le tarif convenu ; l’ordonnance ne fixe pas de montant en francs par séance.

Ce que l’assurance de base ne paie pas

L’assurance de base ne paie pas les soins cosmétiques des pieds, la pédicure, les soins des pieds liés à l’âge sans facteur de risque diabétique, ni les séances au-delà de la limite annuelle. Cela vaut même si le traitement a lieu chez une podologue admise.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour tout ce que l’art. 11c OPAS ne couvre pas, il faut une assurance complémentaire des soins ambulatoires facultative. Elle est régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi ne prescrit pas de contribution aux soins des pieds. Ce que règlent typiquement les CGA :

• si les soins médicaux des pieds sont couverts et si les soins cosmétiques sont exclus,
• si une prescription médicale est nécessaire,
• si la podologue doit être admise selon la LAMal ou figurer sur la liste de la caisse,
• combien la caisse paie, par exemple un pourcentage avec une limite annuelle.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Conditions

• Prescription médicale : l’assurance de base ne paie que sur prescription médicale (art. 11c al. 1 OPAS, art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Chaque nouvelle année civile nécessite une nouvelle prescription (art. 11c al. 3 OPAS).
• Podologue admise : peuvent facturer les podologues titulaires d’une autorisation cantonale de pratiquer, d’un diplôme d’une école supérieure en podologie ou d’une formation équivalente, ayant deux ans d’activité pratique après le diplôme, exerçant à titre indépendant et attestant le respect des exigences de qualité (art. 50d OAMal), ainsi que les organisations de podologie admises (art. 52f OAMal). L’entrée de glossaire thérapeutes reconnus explique ce que « reconnu » signifie par ailleurs.
• Année civile : la limite de 4 ou 6 séances s’applique par année civile, pas sur 365 jours à partir de la première séance.
• Franchise et quote-part : les coûts sont d’abord imputés sur la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique jusqu’à CHF 700 par an au maximum, CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, un prix par séance supposé et un exemple de contrat. Ursula a 71 ans et souffre de diabète avec polyneuropathie et MAOP. Sa médecin prescrit des soins médicaux des pieds pour l’année civile ; 6 séances sont ainsi couvertes. Ursula se rend 8 fois chez la podologue. On suppose CHF 85 par séance ; le montant effectif dépend du tarif. Elle a déjà atteint sa franchise de CHF 300 dans l’année en cours. Dans l’exemple de contrat, son assurance complémentaire paie 50 % des soins médicaux des pieds.

Si ton diabète t’amène régulièrement chez le médecin, au laboratoire et chez la podologue et que tu as besoin de médicaments, tu atteins le plus souvent ta franchise tôt dans l’année. Tu calcules l’effet d’une autre franchise sur les coûts annuels dans le calculateur de franchise ; une franchise plus basse pour l’année suivante doit être annoncée au plus tard le 30 novembre, les échéances figurent sous Délais.

Comment procéder

1. En parler avec ta médecin : demande si tu présentes un facteur de risque selon l’art. 11c OPAS et fais-toi prescrire la podologie pour l’année civile.
2. Vérifier l’admission : demande à la podologue si elle peut facturer à l’assurance de base.
3. Planifier les séances : répartis les 4 ou 6 séances couvertes sur l’année et clarifie qui paie d’éventuelles séances supplémentaires.
4. Renouveler la prescription : demande à ta médecin, avant la fin de l’année, la prescription pour la nouvelle année civile.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’âge suffit. Sans diabète avec facteur de risque, l’assurance de base ne paie pas de soins des pieds.
• Ne pas renouveler la prescription. Pour la nouvelle année civile, la caisse ne paie qu’avec une nouvelle prescription.
• Vouloir facturer des soins cosmétiques des pieds à l’assurance de base. Elle ne paie pas la pédicure ; les CGA d’une assurance complémentaire indiquent si elle y contribue.
• Oublier la limite annuelle. Tu paies toi-même, ou par une assurance complémentaire, les séances au-delà de 4 ou 6 par année civile.

Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes auprès de toutes les caisses ; tu trouves les chiffres clés des assureurs dans les fiches des caisses-maladie et tu compares la prime dans le calculateur de primes. Pour aller plus loin, lis les pages consacrées aux conseils nutritionnels et à l’acupuncture ; toutes les prestations se trouvent dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.