La caisse-maladie paie-t-elle l’acupuncture ?

Ce que paie l’assurance de base

Si l’assurance de base paie ton acupuncture ou non, cela ne dépend pas de la méthode, mais de la personne qui pose les aiguilles. L’acupuncture fait partie des médecines complémentaires. Parmi celles-ci, l’assurance de base ne prend en charge que les prestations médicales, et seulement si le médecin justifie d’une formation postgrade déterminée.

L’art. 4b let. a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) le règle précisément : l’assurance prend en charge l’acupuncture pour autant que le médecin dispose d’une formation selon le programme de formation complémentaire « Acupuncture – Pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA) » de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM). Selon l’OFSP, le médecin doit en outre détenir un titre de spécialiste. Aux mêmes conditions, la pharmacothérapie de la MTC est également couverte (art. 4b let. c OPAS).

Comme toute prestation obligatoire, l’acupuncture doit être efficace, appropriée et économique (art. 32 al. 1 LAMal). Les critères applicables aux disciplines de la médecine complémentaire figurent à l’art. 35a OAMal : tradition d’application et de recherche, preuves scientifiques et expérience médicale, ainsi qu’une formation postgrade spécifique. L’OPAS ne prescrit pas de nombre fixe de séances.

La règle a un historique. Le 17.05.2009, le peuple et les cantons ont accepté l’art. 118a de la Constitution fédérale : la Confédération et les cantons pourvoient, dans les limites de leurs compétences respectives, à la prise en compte des médecines complémentaires. L’article ne crée pas de droit au remboursement de chaque méthode. Après une phase provisoire dès 2012, l’acupuncture médicale est, selon l’OFSP, une prestation obligatoire définitive depuis 2017.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Si une thérapeute en MTC sans diplôme de médecin pose les aiguilles, seule une assurance complémentaire facultative pour les médecines complémentaires paie, souvent dans le cadre d’une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Il s’agit d’un contrat de droit privé selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La loi n’y prescrit aucune prestation ; la caisse fixe elle-même dans ses CGA :

• quelle part de la facture elle paie, par exemple un pourcentage ou un montant par séance,
• quelle est la limite par année civile,
• quelles méthodes elle reconnaît, et si l’acupuncture en fait partie,
• quelle reconnaissance la thérapeute doit avoir, souvent une inscription auprès de l’ASCA ou du RME pour cette méthode précise.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Pour l’acupuncture médicale avec attestation, tu paies donc dans tous les cas toi-même la participation aux coûts. À la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé (art. 4 LCA) et exclure des troubles existants. Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Attestation ASA : pour l’assurance de base, le médecin doit être titulaire de l’attestation de formation complémentaire « Acupuncture – Pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA) ». Renseigne-toi au cabinet avant la première séance. Sans attestation, la caisse ne paie pas l’acupuncture, même si elle est pratiquée par un médecin.
• Pas de prescription nécessaire : le médecin est lui-même fournisseur de prestations au sens de l’art. 35 al. 2 LAMal et facture selon le tarif médical ambulatoire. Pour l’assurance de base, tu n’as pas besoin d’être adressé par un autre médecin.
• Règles de ton modèle : si tu es assuré dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, le parcours convenu s’applique, d’abord par le cabinet de médecine de famille, le HMO ou le téléphone. Si tu ne le respectes pas, la caisse peut réduire ses prestations selon les conditions de son modèle. Pour en savoir plus : Règles des modèles d’économie.
• Franchise et quote-part : les coûts comptent d’abord pour la franchise, puis tu paies une quote-part de 10 %, au plus CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 OAMal). Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire.
• Assurance complémentaire : pour l’acupuncture chez une thérapeute, les CGA s’appliquent : méthode reconnue, thérapeute reconnue, pourcentage et limite annuelle. C’est la liste des thérapeutes reconnus de ta caisse qui fait foi, pas la publicité du cabinet.
• Une autre assurance d’abord : si le traitement fait suite à un accident et que tu es assuré par ton employeur selon la LAA, c’est l’assurance-accidents qui prend en charge. Elle décide selon ses propres règles si elle paie l’acupuncture.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Petra a 35 ans et a la franchise ordinaire de CHF 300. Durant l’année en cours, elle n’a encore eu aucun autre frais médical. Elle suit dix séances d’acupuncture chez un médecin titulaire de l’attestation ASA. Nous supposons CHF 110 par séance, soit CHF 1 100 au total ; c’est une valeur de calcul, pas un tarif. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Le calcul montre l’essentiel : avec une franchise basse, l’acupuncture médicale te revient le plus souvent moins cher ; avec une franchise élevée, tu paies souvent entièrement toi-même les petites séries de traitements. Le calculateur de franchise te montre quelle franchise correspond aux coûts que tu prévois ; le calculateur de primes affiche les primes de toutes les caisses pour ta commune.

Comment procéder

1. Demander l’attestation : demande au cabinet avant le premier rendez-vous si le médecin est titulaire de l’attestation ASA.
2. Vérifier les règles du modèle : clarifie si ton modèle d’assurance exige d’abord de passer par le cabinet de médecine de famille, le HMO ou le téléphone.
3. Lire les CGA pour les thérapeutes : vérifie le pourcentage, la limite, les méthodes reconnues et les registres. En cas de doute, demande par écrit à la caisse si elle reconnaît la thérapeute.
4. Envoyer les factures : envoie les factures médicales à l’assurance de base, même en dessous de la franchise, afin qu’elles soient prises en compte. Les factures des thérapeutes vont à l’assurance complémentaire.

Erreurs fréquentes

• Considérer toute acupuncture comme une prestation obligatoire. L’assurance de base ne paie que l’acupuncture médicale avec attestation ASA.
• Ne pas vérifier l’attestation. Même un médecin sans attestation ASA ne peut pas facturer l’acupuncture à l’assurance de base.
• Oublier la franchise. Avec une franchise de CHF 2 500, tu paies le plus souvent toi-même une série de dix séances.
• Compter sur l’assurance complémentaire pour combler les lacunes. Elle ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part (art. 64 al. 8 LAMal).
• Négliger la limite annuelle. Les assurances complémentaires ne paient souvent que jusqu’à un certain montant par an ; les séances supplémentaires sont à ta charge.

Les autres méthodes des médecines complémentaires et leurs règles sont expliquées dans La caisse-maladie paie-t-elle les médecines complémentaires ?. Tu trouveras d’autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les profils et chiffres clés des caisses dans les fiches des caisses-maladie.