La caisse-maladie rembourse-t-elle les conseils nutritionnels ?

Ce que rembourse l’assurance de base pour les conseils nutritionnels

L’assurance de base paie les conseils nutritionnels en tant que thérapie sur prescription médicale (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal), mais uniquement pour certaines maladies. L’art. 9b al. 1 OPAS en dresse la liste exhaustive :

Par prescription médicale, la caisse paie au plus 6 séances ; s’il en faut davantage, la médecin peut renouveler la prescription (art. 9b al. 2 OPAS). Après 12 séances au total, il faut une proposition motivée au médecin-conseil, qui propose à la caisse si les conseils se poursuivent et dans quelle mesure (art. 9b al. 3 OPAS). L’ordonnance ne fixe pas de montant en francs par séance ; la facturation se fait selon le tarif convenu entre les associations et les assureurs.

Conseils aux diabétiques

En cas de diabète, il existe en plus les conseils aux diabétiques dispensés par des infirmiers et infirmières ayant une formation spéciale ou par les centres de conseils de l’Association suisse du diabète, avec au plus 10 séances par prescription (art. 9c al. 1 et 3 OPAS). Dans ces centres de conseils, des diététiciennes admises peuvent aussi se charger des conseils nutritionnels en cas de maladies métaboliques (art. 9c al. 4 OPAS).

Ce que l’assurance de base ne paie pas

Les conseils de prévention sans maladie, la nutrition sportive, la perte de poids sans caractère de maladie ou les cours sur l’alimentation saine ne font pas partie des prestations selon l’art. 9b OPAS. Les mesures de prévention que paie l’assurance de base sont elles aussi énumérées une à une dans l’OPAS ; des conseils nutritionnels généraux n’en font pas partie.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut payer là où l’assurance de base ne paie pas. Elle est régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi n’y prescrit pas d’étendue minimale pour les conseils nutritionnels. Ce que règlent typiquement les CGA :

• si des conseils sans maladie de l’art. 9b OPAS sont payés, par exemple au titre de la promotion de la santé ou de la prévention,
• si la diététicienne doit être admise selon la LAMal ou figurer sur la liste de la caisse,
• combien la caisse paie, par exemple un pourcentage, un montant par séance ou une limite annuelle,
• si une prescription médicale est nécessaire.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription ou mandat médical, l’assurance de base ne paie pas, même si une maladie correspondante est présente (art. 9b al. 1 OPAS).
• Professionnelle admise : peuvent facturer les diététiciennes titulaires d’une autorisation cantonale de pratiquer selon la loi sur les professions de la santé, avec deux ans d’activité pratique auprès de professionnels admis, exerçant à titre indépendant et remplissant les exigences de qualité (art. 50a OAMal), ainsi que les organisations de diététique admises (art. 52c OAMal). Plus d’informations sur la page Thérapeutes reconnus et dans le glossaire sous thérapeutes reconnus.
• Limites de séances : dès la 7e séance, il faut une nouvelle prescription ; dès la 13e, l’examen par le médecin-conseil. La page Garantie de prise en charge explique le déroulement de la procédure.
• Franchise et quote-part : les coûts sont d’abord imputés à la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique jusqu’à CHF 700 par an au maximum, CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal).
• Autre assurance d’abord : si l’assurance-invalidité ou l’assurance-accidents est compétente pour le traitement, c’est elle qui paie ; l’assurance de base ne paie alors pas en plus.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Reto a 52 ans. Sa médecin lui prescrit des conseils nutritionnels en raison d’une maladie de l’art. 9b OPAS, d’abord 6 séances, puis elle renouvelle la prescription pour 6 séances de plus. On suppose CHF 90 par séance ; le montant réel dépend du tarif et de la durée. Reto n’a pas d’autres frais médicaux dans l’année en cours. Deux franchises sont comparées ; les valeurs légales proviennent de l’art. 103 OAMal.

Tu calcules l’effet combiné de la prime et de la franchise sur tes coûts annuels avec le calculateur de franchise. Une franchise plus basse s’annonce au plus tard le 30 novembre pour l’année suivante ; les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. En parler avec ta médecin : demande si ta situation relève de l’art. 9b OPAS et fais-toi prescrire les conseils.
2. Vérifier l’admission : demande à la diététicienne avant le premier rendez-vous si elle peut facturer à l’assurance de base.
3. Compter les séances : après 6 séances, il faut une nouvelle prescription ; après 12, l’examen par le médecin-conseil.
4. Vérifier l’assurance complémentaire : pour des conseils sans maladie de la liste, lis dans les CGA de ton assurance complémentaire si elle paie et combien.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne paie alors rien, même en cas de maladie correspondante.
• Choisir une professionnelle sans admission LAMal. « Coach en nutrition » ou un diplôme de cours ne suffisent pas pour facturer à l’assurance de base.
• Ignorer la limite de 6 séances. Tu paies toi-même la 7e séance sans nouvelle prescription.
• Attendre de l’assurance de base qu’elle paie la prévention. Des conseils sans maladie de l’art. 9b OPAS ne font pas partie de ses prestations.

Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les caisses ; tu trouveras les chiffres clés des assureurs dans les fiches des caisses-maladie et compareras la prime avec le calculateur de primes. La page Podologie indique quand la caisse paie les soins de pieds médicaux ; tu trouveras toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.