Thérapeutes reconnus par les caisses-maladie : ce que « reconnu » signifie

Ce que paie l’assurance de base : les thérapeutes admis

Dans l’assurance de base, « reconnu » signifie la même chose qu’« admis ». La loi fixe de manière exhaustive qui peut facturer à la charge de l’assurance de base (art. 35 al. 2 LAMal). En font partie les personnes qui travaillent sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 35 al. 2 let. e et art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Cette admission est la même dans toutes les caisses. L’entrée du glossaire thérapeutes reconnus résume brièvement la distinction.

Selon la profession, l’admission exige une autorisation cantonale de pratiquer, une formation reconnue, le plus souvent deux ou trois ans d’activité pratique auprès de professionnels admis et la preuve du respect des exigences de qualité. Des titres comme « coach », « thérapeute » ou un diplôme de cours ne suffisent pas.

Médecines complémentaires seulement chez les médecins

L’assurance de base paie les médecines complémentaires dans cinq disciplines : acupuncture, médecine anthroposophique, pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, homéopathie uniciste et phytothérapie (art. 4b OPAS). Condition : un médecin titulaire de l’attestation de formation complémentaire correspondante effectue le traitement. La même méthode pratiquée par une thérapeute non médecin n’est pas payée par l’assurance de base.

Ce que paie l’assurance complémentaire : la liste de ta caisse

Pour les méthodes non médicales comme la naturopathie, le massage classique, le shiatsu, la kinésiologie ou l’ostéopathie, il te faut une assurance complémentaire des soins ambulatoires incluant les médecines complémentaires. Les assurances complémentaires sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La LCA ne prévoit pas de liste légale de thérapeutes reconnus : chaque caisse détermine elle-même

• quelles méthodes elle paie,
• quels thérapeutes elle reconnaît pour ces méthodes,
• combien elle paie, par exemple un pourcentage par séance, un montant maximal par séance ou une limite annuelle.

De nombreuses caisses fondent leur reconnaissance sur des registres privés. La fondation ASCA et le Registre de médecine empirique RME examinent la formation et la formation continue des thérapeutes. Aucun des deux n’est une autorité. Une inscription auprès de l’ASCA ou du RME ne signifie pas que chaque caisse paie : ce sont les CGA et la liste des thérapeutes de ta caisse qui font foi. Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires.

Conditions

• Prescription médicale : la caisse ne paie les thérapies de l’assurance de base comme la physiothérapie, l’ergothérapie ou la psychothérapie pratiquée par des psychologues que sur prescription médicale. En physiothérapie, la première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription (art. 5 al. 2 OPAS), en ergothérapie dans les huit semaines (art. 6 al. 2 OPAS).
• Qui peut prescrire : la psychothérapie pratiquée par des psychologues est prescrite par des médecins titulaires de certains titres postgrades, par exemple en médecine interne générale ou en psychiatrie ; en cas d’intervention de crise, tout titre postgrade suffit (art. 11b al. 1 OPAS).
• Limites de séances : une fois une prescription épuisée, il en faut une nouvelle. Après 36 séances de physiothérapie ou d’ergothérapie, le médecin-conseil examine la poursuite ; la page Garantie de prise en charge explique le déroulement de la procédure.
• Franchise et quote-part : les coûts comptent pour la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique jusqu’à CHF 700 au plus par an, CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal).
• Assurance complémentaire : la caisse ne paie que si la méthode et la thérapeute figurent sur sa liste au moment du traitement. Les contrats peuvent en outre exiger une prescription médicale ou limiter le nombre de séances ; les CGA font foi.
• Admission : dans l’assurance de base, chaque caisse doit t’accepter (art. 5 let. i LSAMal). Ce n’est pas le cas pour l’assurance complémentaire ; la caisse peut poser des questions de santé et refuser une demande.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, des prix supposés et un exemple de contrat. Marco a 41 ans, a une franchise de CHF 300 et l’a déjà atteinte durant l’année en cours. Sa médecin lui prescrit 9 séances de physiothérapie. Il consulte en outre 6 fois une naturopathe. Nous supposons CHF 55 par séance de physiothérapie et CHF 120 par séance de naturopathie. Dans l’exemple de contrat, son assurance complémentaire paie 75 % jusqu’à CHF 1 500 par an chez des thérapeutes reconnus.

Tu peux avoir ton assurance complémentaire auprès d’une autre caisse que ton assurance de base. Tu choisis l’assurance de base en fonction de la prime, car les thérapeutes admis sont partout les mêmes ; tu trouveras les chiffres clés des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.

Comment procéder

1. Demander avant la première séance : la thérapeute peut-elle facturer à l’assurance de base, ou seulement aux assurances complémentaires ?
2. Obtenir une prescription : fais-toi prescrire par un médecin la physiothérapie, l’ergothérapie, les conseils nutritionnels ou la psychothérapie, et garde un œil sur la limite de séances.
3. Vérifier la liste de la caisse : pour les médecines complémentaires, demande à ton assurance complémentaire si la méthode et la thérapeute sont reconnues, de préférence par écrit.
4. Vérifier à nouveau lors d’un changement de caisse : si tu changes d’assurance de base, les thérapeutes admis restent les mêmes. Si tu changes d’assurance complémentaire, vérifie la liste de la nouvelle caisse avant de résilier l’ancienne. Les échéances et le déroulement figurent sous Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Supposer qu’une reconnaissance vaut dans toutes les caisses. Dans l’assurance complémentaire, seule la liste de ta caisse compte.
• Confondre l’ASCA ou le RME avec un accord de la caisse. Les registres sont privés ; les CGA indiquent si ta caisse paie.
• Commencer sans prescription médicale. Même une physiothérapeute admise n’est pas payée par l’assurance de base sans prescription.
• Résilier d’abord l’assurance complémentaire. Avec de nouvelles questions de santé, la nouvelle caisse peut refuser ou émettre des réserves.

La page du même nom explique quand l’assurance de base paie les conseils nutritionnels ; tu trouveras toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.