Garantie de prise en charge : quand la caisse-maladie l’exige

Ce que l’assurance de base ne paie qu’avec une garantie de prise en charge

Une garantie de prise en charge est l’engagement de la caisse-maladie de payer un traitement déterminé avant qu’il ait lieu. Dans les ordonnances, elle est appelée « garantie spéciale de l’assureur ». La plupart des prestations de l’assurance de base n’en ont pas besoin : une consultation médicale, des analyses de laboratoire, un médicament de la liste des spécialités dans le cadre autorisé ou une urgence à l’hôpital sont payés s’ils sont efficaces, appropriés et économiques, en bref EAE (art. 32, al. 1, LAMal). Un accord préalable n’est obligatoire que là où l’OAMal ou l’OPAS l’exigent expressément.

Une garantie pour des médicaments au cas par cas n’existe qu’à des conditions strictes : le médicament est indispensable à une autre prestation prise en charge, il permet d’escompter un grand bénéfice thérapeutique contre une maladie susceptible d’être mortelle ou de causer des problèmes de santé graves et chroniques, sans alternative autorisée efficace, ou il sert à une prophylaxie post-exposition (art. 71a, al. 1, OAMal). La caisse fixe le prix avec le fabricant.

Poursuite d’une thérapie : examen par le médecin-conseil

Pour les thérapies sur prescription médicale, il existe une deuxième forme : jusqu’à un certain nombre de séances, la caisse paie sans examen particulier ; ensuite, seulement si le médecin-conseil a examiné un rapport motivé et a proposé à la caisse la poursuite du traitement.

Le médecin-conseil conseille la caisse et examine les conditions de la prise en charge des prestations (art. 57, al. 4, LAMal). Il est indépendant dans son jugement ; ni la caisse ni les fournisseurs de prestations ne peuvent lui donner d’instructions (art. 57, al. 5, LAMal).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Dans l’assurance complémentaire, la garantie de prise en charge n’est pas une question d’ordonnance, mais de contrat. Les assurances complémentaires sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; les cas où une garantie est nécessaire figurent dans les conditions générales et particulières d’assurance. Réglementations typiques :

• Séjour hospitalier en division semi-privée ou privée : avant l’admission, les hôpitaux exigent souvent une garantie de l’assurance complémentaire d’hospitalisation pour les frais supplémentaires de la division.
• Cure, convalescence et réadaptation : les contrats peuvent prévoir que la caisse ne paie que si elle a autorisé le séjour au préalable.
• Traitement à l’étranger ou dans un hôpital hors liste : les CGA peuvent exiger un accord préalable.
• Prestations ambulatoires coûteuses : par exemple des soins dentaires avec devis.

Une garantie de l’assurance complémentaire n’est pas une décision administrative, mais une déclaration découlant du contrat. En cas de litige, il n’y a pas d’opposition selon la LPGA ; la voie passe par la caisse, l’office de médiation et, le cas échéant, un tribunal civil. Nous préparons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Avant, pas après : là où l’ordonnance exige une garantie préalable, elle doit être obtenue avant le traitement. Si le traitement commence sans accord, la caisse peut refuser les frais.
• Demande complète : le délai de deux semaines pour les médicaments ne commence que lorsque la demande est complète (art. 71d, al. 3, OAMal). Des rapports manquants retardent la décision.
• Seulement les indications nécessaires : le rapport au médecin-conseil ne peut contenir que les indications nécessaires à l’évaluation de l’obligation de prise en charge (art. 3b, al. 2, OPAS). Le médecin-conseil ne transmet à l’administration de la caisse que ce dont elle a besoin pour la décision (art. 57, al. 7, LAMal).
• Motivation en cas de refus : si la caisse refuse un médicament, elle le motive auprès de la médecin et de la patiente (art. 71d, al. 6, OAMal). Pour des prestations importantes ou si tu n’es pas d’accord, elle doit rendre une décision formelle écrite (art. 49 LPGA). Tu peux former opposition contre celle-ci dans les 30 jours ; la procédure est gratuite (art. 52 LPGA).
• Franchise et quote-part : même avec une garantie, tu paies la participation aux coûts. Les frais autorisés sont d’abord imputés sur la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique jusqu’à CHF 700 au plus par an, CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).
• Assurance-invalidité : si tu t’es annoncé auprès de la caisse-maladie et de l’AI, la caisse-maladie doit accorder provisoirement une garantie ou payer jusqu’à ce qu’il soit établi quelle assurance est compétente (art. 113 OAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des coûts supposés. Laura a 58 ans et a choisi la franchise à option de CHF 1 500. Après une opération, elle a besoin de 45 séances de physiothérapie. On suppose CHF 60 par séance ; le montant effectif dépend du tarif. Elle n’a pas d’autres frais médicaux durant l’année en cours. Les limites de séances proviennent de l’art. 5 OPAS, la franchise et la quote-part de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Les règles de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les caisses. Les différences portent sur le service et le temps de traitement ; tu trouves les chiffres clés à ce sujet dans les fiches des caisses-maladie. Tu compares la prime dans le calculateur de primes.

Comment procéder

1. Demander tôt : avant une opération planifiée, une thérapie de longue durée ou un médicament coûteux, demande si une garantie est nécessaire et qui la sollicite.
2. Suivre l’état du dossier : demande à ta caisse si la demande complète est arrivée.
3. Conserver l’accord : une garantie s’applique à une prestation, une durée ou un nombre de séances déterminés. Vérifie que le traitement reste dans ce cadre.
4. En cas de refus, demander une décision formelle : tu ne peux former opposition que contre une décision formelle. L’Office de médiation de l’assurance-maladie offre son aide.
5. Anticiper lors d’un changement de caisse : si un traitement se poursuit au-delà du changement d’année et que tu veux changer de caisse, assure-toi au préalable que la nouvelle caisse reçoit la demande à temps.

Erreurs fréquentes

• Commencer le traitement avant d’avoir l’accord. Là où la garantie est prescrite, les frais restent sinon à ta charge.
• Confondre garantie et devis. Le devis indique le prix, la garantie l’engagement de la caisse.
• Prendre l’accord pour un blanc-seing. Davantage de séances, un autre hôpital ou une autre division nécessitent un nouvel examen.
• Accepter un refus oral. Sans décision formelle écrite, tu ne peux pas former opposition.

La page Thérapeutes reconnus explique quelles thérapeutes peuvent facturer à la caisse, et la page Soins à domicile (Spitex) comment les soins à domicile sont payés. Tu trouves toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.