La caisse-maladie paie-t-elle les soins à domicile (Spitex) ?

Ce que paie l’assurance de base pour les soins à domicile

Pour les soins à domicile, l’assurance de base ne paie pas un tarif complet, mais une contribution fixe par heure (art. 25a al. 1 LAMal, art. 7a OPAS). L’art. 7 al. 2 OPAS énumère de manière exhaustive les prestations concernées. La notion de soins à domicile (Spitex) désigne les soins hors de l’hôpital fournis par des infirmières et des organisations admises, qu’elles soient d’utilité publique ou privées.

La facturation se fait par unités de 5 minutes, au minimum 10 minutes par intervention (art. 7a al. 2 OPAS). Les contributions sont les mêmes pour les infirmières indépendantes et les organisations de soins à domicile. En général, elles ne couvrent pas entièrement les coûts effectifs des soins. La différence s’appelle financement résiduel et relève du canton (art. 25a al. 5 LAMal) ; c’est lui qui décide comment il la répartit avec les communes. L’article du glossaire consacré au financement des soins explique comment la caisse, le canton et toi vous répartissez les coûts.

Ta participation aux coûts des soins

En plus de la participation aux coûts ordinaire, avec franchise et quote-part, le canton peut te répercuter une partie des coûts des soins non couverts : au maximum 20 % de la contribution maximale aux soins fixée par le Conseil fédéral (art. 25a al. 5 LAMal). Pour les soins à domicile, cela représente selon l’OFSP CHF 15.35 par jour au maximum. Une majorité des cantons demande moins pour les soins à domicile. L’organisation de soins à domicile ou la commune te dit combien cela représente à ton lieu de domicile.

Soins aigus et de transition après l’hôpital

Si le médecin et l’infirmière de l’hôpital prescrivent des soins à la sortie, une règle spéciale s’applique : l’assurance de base et le canton de domicile paient les soins aigus et de transition pendant deux semaines au plus selon les règles du financement hospitalier (art. 25a al. 2 LAMal). Le canton en prend en charge au moins 55 % (art. 7b al. 1 OPAS). Ensuite, les soins à domicile se poursuivent selon les contributions horaires ordinaires.

Ce qui n’en fait pas partie

Le nettoyage, les courses, la cuisine, la lessive, le service de repas, l’accompagnement et la prise en charge ne sont pas des prestations de soins. L’assurance de base ne paie pas cette aide au ménage, même si c’est la même organisation de soins à domicile qui la fournit. Elle est facturée à part, selon le tarif de l’organisation.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires facultative peut prendre le relais là où l’assurance de base s’arrête. Elle relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; celle-ci ne prescrit aucune couverture minimale pour les soins à domicile ou l’aide au ménage. Ce que les CGA règlent typiquement :

• si la caisse paie quelque chose pour l’aide au ménage, et combien, souvent sous forme de montant par jour avec une limite annuelle,
• si un séjour hospitalier doit avoir précédé ou si une attestation médicale suffit,
• si seules les organisations de soins à domicile admises comptent ou aussi des prestataires privés,
• si les assurances complémentaires d’hospitalisation versent une contribution aux soins à domicile au lieu d’une journée d’hôpital.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Prestations complémentaires

Si tu touches des prestations complémentaires à l’AVS ou à l’AI, le canton rembourse en plus les frais dûment établis d’aide, de soins et d’assistance à domicile, y compris ceux que l’assurance de base ne paie pas (art. 14 al. 1 let. b LPC). Tu envoies les factures à l’office des PC de ton canton.

Conditions

• Fournisseurs de prestations admis : seules les infirmières selon l’art. 49 OAMal et les organisations de soins et d’aide à domicile selon l’art. 51 OAMal facturent à la charge de l’assurance de base. Les organisations ont notamment besoin d’une autorisation cantonale et d’un mandat de prestations cantonal. Une aide privée sans cette admission ne peut pas facturer à la charge de la caisse.
• Évaluation des besoins : toute facturation repose sur l’évaluation des soins requis par une infirmière, avec toi ou tes proches, sur un formulaire uniforme indiquant le temps nécessaire prévu (art. 8a OPAS).
• Prescription médicale : les soins de traitement selon l’art. 7 al. 2 let. b OPAS ne sont fournis que sur prescription médicale ou sur mandat médical, pour neuf mois au plus ; une prolongation est possible (art. 8 al. 2 et 4 OPAS). Pour les soins aigus et de transition, la prescription vaut deux semaines au plus. Les personnes qui touchent une allocation pour impotent en raison d’une impotence moyenne ou grave ont une prescription de durée illimitée pour les prestations correspondantes (art. 8 al. 3 OPAS).
• Sans prescription : depuis le 01.07.2024, l’infirmière peut fournir l’évaluation, les conseils et les soins de base sans prescription médicale (art. 7 al. 4 OPAS). Il faut alors une nouvelle évaluation des soins requis au plus tard après neuf mois (art. 8a al. 8 OPAS).
• Contrôle : si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil de la caisse peut la vérifier (art. 8c OPAS). L’ordonnance n’exige pas de manière générale de garantie de prise en charge préalable pour les soins à domicile.
• Franchise et quote-part : la contribution de la caisse est d’abord imputée sur la franchise, puis la quote-part de 10 % s’applique jusqu’à CHF 700 par an au maximum, CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal).
• Une autre assurance d’abord : après un accident, l’assurance-accidents paie les soins à domicile prescrits par un médecin et fournis par des infirmières et organisations admises (art. 18 OLAA). L’assurance de base n’intervient que s’il n’existe pas d’assurance-accidents.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives. Walter a 79 ans et vit seul. Après une maladie, sa médecin de famille prescrit des soins de traitement pendant quatre semaines, 20 minutes par jour. S’y ajoutent 40 minutes de soins de base par jour et, au début, une heure d’évaluation des besoins. Walter a la franchise de CHF 300 et n’a pas encore eu d’autres frais médicaux dans l’année en cours. Les contributions correspondent aux tarifs légaux selon l’art. 7a OPAS, la participation du patient au montant maximal selon l’OFSP.

Si tu as besoin de soins à domicile sur une longue période, tu atteins le plus souvent ta franchise tôt dans l’année. Le calculateur de franchise te montre l’effet d’une franchise plus basse ou plus haute sur tes coûts annuels ; tu annonces une franchise plus basse d’ici au 30 novembre pour l’année suivante, toutes les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. Organiser tôt : fais organiser les soins à domicile avant la sortie de l’hôpital par le service social de l’hôpital ou par ta médecin de famille.
2. Clarifier l’admission : demande à l’organisation si elle facture à la charge de l’assurance de base et fais-toi détailler séparément les soins et l’aide au ménage.
3. Surveiller la prescription : note la date d’échéance de la prescription médicale et demande à temps une prolongation à ta médecin.
4. Demander la participation cantonale : la commune ou l’organisation de soins à domicile te dit à combien s’élève la participation du patient chez toi.
5. Examiner les aides financières : si ton revenu ne suffit pas, examine les prestations complémentaires et la réduction des primes.

Erreurs fréquentes

• Supposer que la caisse paie tout ce que fait l’organisation de soins à domicile. L’assurance de base paie les soins, mais ni l’aide au ménage ni l’accompagnement.
• Laisser expirer la prescription. Sans prescription médicale valable, la caisse n’est pas tenue de payer les soins de traitement.
• Recourir à des aides privées sans admission. Tu ne peux pas envoyer leurs factures à l’assurance de base.
• Oublier la participation du patient. Elle s’ajoute à la franchise et à la quote-part et figure sur une facture séparée du canton, de la commune ou de l’organisation.

Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes auprès de toutes les caisses ; tu trouves les chiffres clés et les contacts dans les fiches des caisses-maladie. Les autres pages de l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ? expliquent la suite après l’hôpital avec une réadaptation et quand une garantie de prise en charge est nécessaire.