La caisse-maladie paie-t-elle la réadaptation ?

Ce que paie l’assurance de base

La réadaptation médicale est une prestation obligatoire de l’assurance de base : celle-ci prend en charge les « mesures de réadaptation médicale, effectuées ou prescrites par un médecin » (art. 25 al. 2 let. d LAMal). Comme toute prestation, la réadaptation doit être efficace, appropriée et économique (art. 32 al. 1 LAMal). C’est précisément sur ce point que naissent la plupart des litiges : la caisse examine si une réadaptation hospitalière est nécessaire ou si une thérapie ambulatoire suffit.

Réadaptation hospitalière : seulement dans une clinique répertoriée

Dans la LAMal, une clinique de réadaptation est considérée comme un hôpital : les établissements qui servent à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation doivent figurer sur la liste des hôpitaux d’un canton (art. 39 al. 1 LAMal). La facturation se fait au moyen de forfaits liés aux prestations (art. 49 al. 1 LAMal). La caisse et le canton de domicile se les partagent ; le canton fixe sa part chaque année, au moins 55 % (art. 49a al. 2ter LAMal).

Tu choisis librement parmi les cliniques répertoriées de ton canton de domicile et du canton où se situe la clinique. Si la clinique est située hors de ton canton, la caisse et le canton paient au maximum le tarif applicable à ce traitement dans un hôpital répertorié de ton canton de domicile (art. 41 al. 1bis LAMal). La différence est à ta charge ou à celle d’une assurance complémentaire d’hospitalisation.

Réadaptation ambulatoire

En réadaptation ambulatoire, tu vis chez toi et tu te rends aux thérapies. Pour la physiothérapie, la règle est la suivante : au maximum 9 séances par prescription médicale, la première dans les 5 semaines ; pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription. Si la thérapie doit se poursuivre après 36 séances, la médecin fait rapport au médecin-conseil de la caisse, qui se prononce sur la poursuite (art. 5 al. 2 à 4 OPAS). Les détails figurent sur la page La caisse-maladie paie-t-elle la physiothérapie ?.

Ce que tu paies toi-même

Toutes les prestations de réadaptation sont soumises à la franchise et à 10 % de quote-part, pour les adultes jusqu’à CHF 700 par an au maximum (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 OAMal). En clinique s’y ajoute la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour ; tu ne paies pas le jour de sortie. Ne paient pas de contribution aux frais de séjour hospitalier les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour lesquelles la participation aux coûts est supprimée en raison de la maternité (art. 104 OAMal).

Une réadaptation n’est pas une cure : pour une cure balnéaire, l’assurance de base ne paie que CHF 10 par jour, et rien pour une cure de convalescence. La distinction est expliquée sur la page La caisse-maladie paie-t-elle une cure ?. Après un accident, c’est d’abord l’assurance-accidents qui paie le traitement médical (art. 10 LAA) ; la caisse-maladie ne paie que dans la mesure où aucune assurance-accidents n’intervient (art. 1a al. 2 let. b LAMal).

Ce que paie l’assurance complémentaire

L’assurance de base paie la réadaptation en division commune d’une clinique répertoriée. Tout ce qui va au-delà relève d’une assurance complémentaire facultative régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Chaque caisse règle elle-même dans ses conditions générales d’assurance (CGA) :

• si elle prend en charge une chambre en division semi-privée ou privée de la clinique de réadaptation,
• si elle couvre la différence de tarif d’une clinique hors canton,
• si elle paie pour des cliniques non répertoriées et quelles cliniques elle reconnaît,
• quelles prestations elle prévoit pour des séjours de convalescence après la réadaptation,
• si elle exige une garantie de prise en charge préalable.

Une assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous préparons une comparaison des produits complémentaires sous la rubrique Assurances complémentaires. Ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Prescription médicale : la réadaptation doit être effectuée ou prescrite par un médecin (art. 25 al. 2 let. d LAMal). Clarifie qui t’inscrit à la clinique de réadaptation : l’hôpital de soins aigus ou ta médecin.
• Efficace, appropriée, économique : la caisse examine si la forme choisie est nécessaire, par exemple si une réadaptation hospitalière est indiquée ou si une réadaptation ambulatoire suffit (art. 32 al. 1 LAMal).
• Médecin-conseil : le médecin-conseil examine pour la caisse les conditions de la prise en charge et juge de manière indépendante ; ni la caisse ni la clinique ne peuvent lui donner d’instructions (art. 57 al. 4 et 5 LAMal).
• Garantie de prise en charge : la nécessité d’une garantie de prise en charge avant l’admission est réglée par les conventions entre la caisse et la clinique. Demande avant l’admission si elle a été accordée ; il en va de même pour une assurance complémentaire.
• Clinique répertoriée : en hospitalier, l’assurance de base ne paie que dans une clinique figurant sur une liste cantonale des hôpitaux, hors canton au maximum au tarif de ton canton de domicile (art. 39 al. 1 et art. 41 al. 1bis LAMal).
• L’assurance-accidents d’abord : si la réadaptation est la conséquence d’un accident et que tu es assuré selon la LAA, c’est l’assurance-accidents qui paie.
• Franchise, quote-part et contribution aux frais de séjour hospitalier : elles s’appliquent comme pour toute prestation, par année civile ; c’est la date du traitement qui compte (art. 103 al. 3 OAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un montant de facture de la clinique supposé. Peter, 67 ans, se fait poser une prothèse de hanche en mars. Avec l’opération, il a déjà épuisé pour cette année sa franchise de CHF 300 et le montant maximal de la quote-part de CHF 700. Il passe ensuite 21 jours dans une clinique de réadaptation figurant sur la liste des hôpitaux de son canton de domicile. La facture de la clinique est supposée, de même qu’une part cantonale d’exactement 55 % ; la contribution aux frais de séjour hospitalier et la participation aux coûts découlent de l’art. 64 LAMal et des art. 103 et 104 OAMal.

Le calculateur de franchise te montre comment une franchise élevée ou basse se répercute sur une année avec opération et réadaptation. Tu peux baisser ta franchise pour l’année suivante jusqu’au 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais.

Comment procéder

Avant l’admission

1. Clarifier la forme : demande à ta médecin si une réadaptation ambulatoire ou hospitalière est indiquée, et pourquoi.
2. Vérifier la clinique : demande si la clinique figure sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile. Si elle se trouve ailleurs, clarifie la différence de tarif.
3. Attendre la garantie de prise en charge : fais-toi confirmer que la caisse a accordé la garantie de prise en charge, et fais de même pour l’assurance complémentaire.

Si la caisse-maladie refuse de payer la réadaptation

1. Exiger une motivation : demande que le refus soit motivé par écrit. Si tu n’es pas d’accord, exige une décision formelle ; la caisse doit la rendre (art. 49 et 51 al. 2 LPGA).
2. Fournir un rapport médical : demande à ta médecin d’expliquer au médecin-conseil pourquoi la réadaptation est nécessaire et pourquoi l’ambulatoire ne suffit pas.
3. Former opposition : contre la décision formelle, tu peux former opposition auprès de la caisse dans les 30 jours. La procédure est gratuite (art. 52 LPGA).
4. Te faire conseiller : l’Office de médiation de l’assurance-maladie conseille et sert d’intermédiaire gratuitement.
5. Recours : contre la décision sur opposition, tu peux former recours dans les 30 jours auprès du tribunal cantonal des assurances (art. 56 et 60 LPGA).

Tu trouveras davantage d’informations sur cette démarche dans l’article Prestation refusée : tes droits, l’opposition et l’Office de médiation.

Erreurs fréquentes

• Confondre réadaptation et cure. L’assurance de base ne paie pas de cure de convalescence, même après une opération.
• Choisir une clinique non répertoriée. L’assurance de base ne paie alors pas le séjour.
• Accepter un refus oral. Tu ne peux former opposition que contre une décision formelle écrite.
• Oublier le changement d’année. La franchise et la quote-part repartent à zéro à chaque année civile.
• Après un accident, informer d’abord la caisse-maladie. Si tu es assuré contre les accidents par ton employeur, c’est là que tu annonces l’accident.

Après la réadaptation, la suite se passe souvent à domicile ; la page La caisse-maladie paie-t-elle les soins à domicile (Spitex) ? explique ce que l’assurance de base paie pour les soins à domicile. Les chiffres clés et les offres complémentaires des caisses se trouvent dans les fiches des caisses-maladie, les primes dans le calculateur de primes, toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.