La caisse-maladie paie-t-elle la physiothérapie ?

Ce que paie l’assurance de base

La physiothérapie fait partie des prestations de l’assurance de base fournies par des professionnels sur prescription médicale (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). L’art. 5 OPAS énumère de manière exhaustive ce qui est couvert. Condition : le traitement doit porter sur une maladie musculosquelettique ou neurologique ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, que la physiothérapie permet de traiter.

Quantités : par prescription médicale, la caisse paie au maximum neuf séances, et le premier traitement doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription (art. 5 al. 2 OPAS). D’autres séances nécessitent une nouvelle prescription (al. 3). Si la thérapie doit se poursuivre après 36 séances, la médecin traitante envoie au médecin-conseil de la caisse un rapport avec une proposition motivée. Celui-ci propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et pendant combien de temps (al. 4).

Thérapie d’entraînement et groupes : la thérapie médicale d’entraînement commence par une introduction sur les appareils et se termine au plus tard trois mois après ; elle doit être précédée d’un traitement physiothérapeutique individuel (art. 5 al. 1ter OPAS). La thérapie par le mouvement, la physiothérapie détonifiante, la physiothérapie respiratoire, la thérapie d’entraînement, la thérapie par le mouvement dans l’eau et la physiothérapie cardio-vasculaire peuvent aussi avoir lieu en groupe (art. 5 al. 1bis OPAS).

Accident : après un accident, c’est d’abord l’assurance-accidents qui paie. Elle prend en charge le traitement ambulatoire effectué par du personnel paramédical sur prescription médicale (art. 10 al. 1 let. a LAA), et ce sans franchise ni quote-part de la caisse-maladie. Les salariés travaillant au moins 8 heures par semaine chez le même employeur sont aussi assurés pendant leurs loisirs (art. 13 OLAA). En cas d’accident, l’assurance de base ne paie que si aucune assurance-accidents n’intervient (art. 1a al. 2 let. b LAMal).

Enfants atteints d’infirmités congénitales : jusqu’à 20 ans révolus, l’assurance-invalidité paie aussi la physiothérapie prescrite en cas d’infirmité congénitale reconnue (art. 13 et 14 LAI). Si la thérapie se poursuit ensuite, l’assurance de base applique le même examen qu’après 36 séances (art. 5 al. 5 OPAS).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour la physiothérapie prescrite par un médecin, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire ; elle est couverte par l’assurance de base. Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut aider là où l’assurance de base s’arrête. Chaque caisse fixe dans ses CGA si elle paie et combien, par exemple pour :

• des séances sans prescription médicale,
• des méthodes que l’art. 5 OPAS ne mentionne pas, comme l’ostéopathie ou des thérapies de médecine complémentaire auprès de thérapeutes reconnus,
• des massages en dehors d’une physiothérapie prescrite,
• des contributions au fitness ou à la prévention.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription d’une médecin, l’assurance de base ne paie pas de physiothérapie (art. 5 al. 1 OPAS). La prescription vaut pour neuf séances au maximum.
• Délai de cinq semaines : la première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription. Si tu attends plus longtemps, il te faut une nouvelle prescription.
• Thérapeute admise : seules peuvent facturer les physiothérapeutes titulaires d’une autorisation cantonale de pratiquer, ayant deux ans d’activité pratique et remplissant les exigences de qualité (art. 47 OAMal), ainsi que les organisations de physiothérapie admises (art. 52 OAMal). En cas de doute, renseigne-toi avant la première séance.
• Examen après 36 séances : pour la poursuite, un rapport au médecin-conseil est nécessaire. Tant qu’il n’a pas décidé, il n’est pas certain que la caisse paie d’autres séances.
• Franchise et quote-part : la physiothérapie est imputée sur la franchise ; ensuite, tu assumes 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 par an, CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal). Le glossaire en dit plus sur la participation aux coûts.
• Moyens et appareils à part : les bandages, orthèses ou cannes ne font pas partie de la physiothérapie. L’assurance de base ne rembourse de tels moyens et appareils que si une médecin les prescrit et qu’ils figurent dans la liste des moyens et appareils (art. 20 OPAS).
• D’abord l’autre assurance : en cas d’accident, l’assurance-accidents paie, en cas d’infirmité congénitale jusqu’à 20 ans, l’AI.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Sandra a 47 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Sa médecin lui prescrit de la physiothérapie en février 2026, puis établit une deuxième prescription en avril : 18 séances au total. Une séance coûte, par hypothèse, CHF 60.00. Sandra n’a pas d’autres factures médicales dans l’année. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Comme la franchise est maintenant épuisée, Sandra ne paie plus que la quote-part pour les autres factures de médecin et de thérapie de la même année, jusqu’à atteindre le maximum de CHF 700 ; CHF 78 sont déjà atteints.

Le choix entre une franchise basse et une franchise élevée dépend de ce que tu dépenses par an pour le médecin, les thérapies et les médicaments. Tu calcules le seuil de rentabilité dans le calculateur de franchise et tu compares les primes dans le calculateur de primes. L’article Franchise 300 ou 2 500 ? explique comment choisir la franchise.

Comment procéder

1. Obtenir une prescription : fais-toi prescrire la physiothérapie par ta médecin avant de fixer le premier rendez-vous.
2. Commencer dans les cinq semaines : planifie la première séance de façon qu’elle ait lieu dans les cinq semaines suivant la prescription.
3. Compter les séances : après neuf séances, il te faut une nouvelle prescription. Après 36 séances, le rapport au médecin-conseil est nécessaire ; parles-en à temps avec ta médecin.
4. Annoncer l’accident : si un accident est en cause, annonce-le à ton employeur si tu es salarié, sinon à ta caisse-maladie. Si tu es assuré par ton employeur, la couverture des accidents de la caisse-maladie peut être suspendue ; tu le vérifies avec Suspendre la couverture des accidents.
5. Contrôler la facture : vérifie sur le décompte que le nombre et les dates des séances sont corrects. Les fiches des caisses-maladie montrent comment les caisses organisent les moyens de contact et le décompte.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne paie pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Laisser passer les cinq semaines. Si la thérapie commence plus tard, la prescription n’est plus valable pour l’assurance de base.
• Continuer simplement après la neuvième séance. Sans nouvelle prescription, la caisse ne paie pas la dixième séance.
• Confondre bien-être et thérapie. Un massage de relaxation sans prescription n’est pas de la physiothérapie au sens de l’art. 5 OPAS.
• Ignorer l’assurance-accidents. Si tu passes par la caisse-maladie après un accident, tu paies peut-être une franchise et une quote-part que l’assurance-accidents n’aurait pas exigées.

La page Ostéopathie explique quand la caisse-maladie paie l’ostéopathie, la page Massage les règles pour les massages. Tu trouveras toutes les autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.