La caisse-maladie paie-t-elle l’appareil dentaire ?

Ce que paie l’assurance de base

Un appareil dentaire est un traitement orthodontique et donc une prestation dentaire. L’art. 31 LAMal s’y applique : l’assurance de base ne paie que si le traitement est occasionné par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, par une maladie systémique grave ou par un accident. L’orthodontie courante pour des dents de travers, un manque de place ou pour des raisons esthétiques ne remplit aucune de ces conditions.

Qui paie dépend de la cause, du degré de gravité et de l’âge :

L’assurance-invalidité d’abord : l’assurance-invalidité paie les mesures médicales en cas d’infirmité congénitale jusqu’à 20 ans révolus (art. 13 al. 1 LAI). L’infirmité doit avoir été diagnostiquée par un médecin spécialiste, porter atteinte à la santé, présenter un certain degré de gravité et nécessiter un traitement de longue durée ou complexe (art. 13 al. 2 LAI). Les affections des dents et des mâchoires concernées figurent dans l’annexe de l’ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI), entre autres la fente labiale, maxillaire et palatine (ch. 201), l’absence congénitale de plusieurs dents permanentes (ch. 206) et les malpositions congénitales des mâchoires comme la rétrognathie mandibulaire, la béance, la supraclusion ou la prognathie mandibulaire (ch. 208–210). Pour les malpositions des mâchoires, la liste exige certaines valeurs de mesure tirées d’une analyse radiographique du crâne, et le diagnostic doit être posé par une dentiste spécialiste en orthodontie que l’AI a reconnue pour cet examen. Le droit prend fin à la fin du mois au cours duquel la personne atteint 20 ans (art. 3ter RAI).

L’assurance de base ensuite ou en complément : l’art. 19a OPAS mentionne les infirmités congénitales pour lesquelles l’assurance de base prend en charge le traitement dentaire s’il est nécessaire après la 20e année ou si la personne n’était pas assurée auprès de l’AI auparavant. La liste contient les mêmes malpositions des mâchoires avec les mêmes valeurs de mesure (ch. 20–22). Indépendamment de l’âge, l’assurance de base paie les malpositions des mâchoires qui entraînent un syndrome d’apnée du sommeil, des troubles graves de la déglutition ou des asymétries cranio-faciales graves ; l’affection doit atteindre une valeur de maladie, et seul est payé ce que cette valeur de maladie rend nécessaire (art. 17 OPAS).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour l’appareil dentaire courant, il n’existe que l’assurance dentaire facultative, souvent comme élément d’une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Elle est régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), qui ne prescrit aucune prestation. La caisse fixe dans ses CGA :

• si l’orthodontie est couverte ou non,
• quel pourcentage elle paie et jusqu’à quel montant maximal, souvent avec une limite propre à l’orthodontie par traitement ou par année,
• jusqu’à quel âge l’orthodontie est assurée,
• quel délai de carence s’applique après la conclusion.

Le moment est décisif : avant la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé et exiger un bilan dentaire. Tu dois répondre aux questions conformément à la vérité (art. 4 LCA). Si une malposition est déjà constatée ou un traitement prévu, elle est en règle générale exclue. Seule la preneuse d’assurance, donc le plus souvent les parents, peut résilier de façon ordinaire une assurance complémentaire à l’assurance-maladie, pas la caisse (art. 35a al. 4 LCA).

Nous préparons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires ; les fiches des caisses-maladie montrent quelle caisse propose quels produits. Ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Annonce à l’AI : l’AI ne paie que si l’enfant est annoncé à l’office AI du canton de domicile et que l’AI a rendu une décision sur le droit. Le diagnostic de l’orthodontiste seul ne suffit pas. Plus de détails dans l’article Infirmités congénitales : quand l’AI paie à la place de la caisse-maladie.
• Ordre des assurances : pour le traitement médical, l’AI a la priorité sur l’assurance-maladie (art. 64 al. 2 LPGA). S’il n’est pas clair qui est compétent, la caisse-maladie doit avancer les prestations (art. 70 LPGA) ; si l’AI refuse, l’assurance de base paie s’il s’agit d’un cas selon l’art. 17 ou 19a OPAS (art. 27 LAMal).
• Devis : avant le début du traitement, le cabinet établit un devis. Envoie-le à l’AI, à l’assurance de base ou à l’assurance dentaire avant que le traitement ne commence.
• Participation aux coûts : si l’AI paie, il n’y a ni franchise ni quote-part de la caisse-maladie. Si l’assurance de base paie, un enfant n’assume pas de franchise ordinaire, mais 10 % de quote-part jusqu’à CHF 350 par année (art. 64 al. 4 LAMal, art. 103 OAMal). Si les parents ont choisi une franchise à option, la facture est d’abord imputée sur celle-ci. Les adultes assument la franchise et la quote-part jusqu’à CHF 700.
• Assurance dentaire à temps : l’assurance complémentaire ne paie que si elle a été conclue avant le diagnostic et qu’un éventuel délai de carence est écoulé.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, des frais de traitement supposés et un exemple de contrat. Lia a 11 ans. L’orthodontiste constate une malposition dentaire sans valeur de maladie et propose un appareil fixe sur deux ans ; le devis s’élève par hypothèse à CHF 6 000.00. Il n’y a pas d’infirmité congénitale. Ses parents ont conclu pour Lia, à 3 ans, une assurance dentaire qui, selon l’exemple de contrat, paie 75 % de l’orthodontie, au plus CHF 3 000 par traitement.

Sans assurance dentaire, les parents paient la totalité des CHF 6 000.00. S’ils n’avaient conclu l’assurance qu’après le contrôle au cours duquel l’orthodontiste a constaté la malposition, la caisse aurait en règle générale exclu le traitement.

La rentabilité d’une assurance dentaire pour un enfant dépend de sa prime sur les années jusqu’au traitement et de la limite pour l’orthodontie. Tu calcules la prime d’assurance de base de ton enfant avec le calculateur de primes pour enfants, les primes de toute la famille dans le calculateur de primes.

Comment procéder

1. Comparer tôt : si tu veux assurer les coûts d’un appareil dentaire, conclus l’assurance dentaire avant qu’une malposition ne soit constatée. L’article Assurance dentaire pour enfants montre ce qui compte.
2. Faire clarifier le bilan : demande à l’orthodontiste si une malposition ayant valeur de maladie ou une infirmité congénitale selon l’OIC-DFI entre en ligne de compte.
3. L’AI d’abord : si une infirmité congénitale entre en ligne de compte, annonce ton enfant à l’office AI avant le début du traitement.
4. Envoyer le devis : envoie-le à l’organisme compétent et attends sa réponse.
5. Rassembler les factures : les traitements orthodontiques durent souvent plusieurs années. Conserve toutes les factures et vérifie quand la limite de l’assurance dentaire est atteinte.

Erreurs fréquentes

• Ne conclure l’assurance dentaire qu’après le contrôle. Une malposition constatée est le plus souvent exclue de la couverture.
• Oublier l’annonce à l’AI. Sans annonce, l’AI ne paie pas, même en présence d’une infirmité congénitale.
• Supposer que toute malposition marquée est une infirmité congénitale. L’OIC-DFI exige des valeurs de mesure précisément définies et le diagnostic d’une dentiste spécialiste reconnue par l’AI.
• Négliger le 20e anniversaire. Si un traitement AI se prolonge au-delà de la fin du mois au cours duquel la personne atteint 20 ans, c’est ensuite l’assurance de base qui paie, avec franchise et quote-part.

La page Dentiste explique quels autres soins dentaires l’assurance de base prend en charge. L’article Assurance complémentaire pour l’enfant traite des autres assurances complémentaires pour enfants, et tu trouveras toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.