La caisse-maladie paie-t-elle le dentiste ?

Ce que paie l’assurance de base

En Suisse, les soins dentaires sont une exception dans le catalogue des prestations : l’assurance de base ne les paie pas en principe, mais seulement dans les cas que mentionne l’art. 31 LAMal. L’idée sous-jacente : les caries et les inflammations des gencives sont considérées comme largement évitables. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) énumère de manière exhaustive aux art. 17 à 19a les maladies visées. Ce qui ne figure pas sur cette liste fait partie des frais de dentiste ordinaires, que tu assumes toi-même.

Pour les maladies du système de la mastication, une limite supplémentaire s’applique : l’affection doit atteindre une valeur de maladie, et la caisse ne paie que le traitement que cette valeur de maladie rend nécessaire (art. 17 OPAS). L’assurance de base paie une anesthésie générale si un traitement dentaire couvert n’est pas possible sans anesthésie, et pour les autres traitements dentaires seulement en raison d’un handicap mental ou physique grave (art. 19b OPAS).

L’accident dentaire est un cas particulier. L’assurance de base prend en charge les lésions du système de la mastication après un accident, mais seulement dans la mesure où aucune assurance-accidents ne les couvre (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Les salariés qui travaillent au moins 8 heures par semaine chez le même employeur sont assurés selon la LAA aussi pendant leurs loisirs (art. 13 OLAA). L’assurance-accidents paie alors le traitement par la dentiste (art. 10 LAA), sans franchise ni quote-part de la caisse-maladie.

Pour les infirmités congénitales, l’assurance-invalidité a la priorité jusqu’à 20 ans révolus (art. 13 LAI). L’assurance de base ne paie selon l’art. 19a OPAS que si le traitement est nécessaire après la 20e année ou si la personne n’est pas assurée auprès de l’AI.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Les contrôles, l’hygiène dentaire, les obturations, les traitements de racine, les couronnes, les ponts et les implants ne sont payés que par une assurance dentaire facultative. C’est une assurance complémentaire régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), et la loi n’y prescrit aucune prestation. Chaque caisse fixe elle-même dans ses CGA :

• quel pourcentage de la facture elle prend en charge,
• jusqu’à quel montant maximal par année civile elle paie,
• si des délais de carence s’appliquent avant que les traitements coûteux soient assurés,
• si l’orthodontie, les implants ou les accidents dentaires sont inclus,
• si elle exige un bilan dentaire avant la conclusion.

Contrairement à l’assurance de base, la caisse peut, pour une assurance dentaire, poser des questions de santé, exclure les dommages existants par une réserve ou refuser la proposition. Tu dois répondre aux questions de façon complète et véridique (art. 4 LCA). Un traitement déjà prévisible au moment de la conclusion n’est donc en général pas couvert par le contrat.

Nous préparons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les fiches des caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quels produits. Ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Cas couvert : la caisse vérifie si ton traitement relève de l’un des chiffres des art. 17–19a OPAS. Le diagnostic seul ne suffit pas ; l’affection doit atteindre le degré de gravité exigé.
• Dentiste admise : seuls les dentistes admis à fournir des prestations selon l’art. 31 LAMal peuvent facturer à la charge de l’assurance de base. Sont exigés une autorisation cantonale de pratiquer, trois ans d’expérience pratique et le respect des exigences de qualité (art. 42 OAMal).
• Garantie préalable : pour les soins dentaires liés à une maladie systémique grave, la caisse ne paie qu’avec une garantie spéciale préalable qui tient compte de la recommandation du médecin-conseil (art. 18 al. 2 OPAS). Dans les autres cas aussi, il vaut la peine de soumettre un devis à la caisse avant des travaux importants.
• Franchise et quote-part : si l’assurance de base paie, la facture est d’abord imputée sur la franchise, puis tu assumes une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 par année au maximum, CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).
• Autre assurance d’abord : en cas d’accident, c’est d’abord l’assurance-accidents qui paie, en cas d’infirmité congénitale jusqu’à 20 ans, l’AI. L’assurance de base n’intervient que si celles-ci ne sont pas compétentes.
• Prestations complémentaires : si tu touches des prestations complémentaires annuelles à l’AVS ou à l’AI, le canton te rembourse les frais dûment établis de traitement dentaire (art. 14 al. 1 let. a LPC). Les cantons peuvent limiter le remboursement aux traitements économiques et adéquats ; renseigne-toi auprès de l’organe des PC avant des travaux importants.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des montants de facture supposés. Martin a 52 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Avant une chimiothérapie prévue, il doit faire assainir ses dents ; c’est un cas de l’art. 19 let. c OPAS. La même année, il se fait faire deux obturations. Il n’a pas encore d’autres factures médicales dans l’année. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Au total, Martin assume CHF 870.00 sur CHF 1 680.00. La participation aux coûts de l’assainissement compte pour toutes les autres prestations de l’assurance de base de la même année : sa franchise est épuisée, et il a atteint CHF 90 du maximum de quote-part de CHF 700. Les obturations n’entrent pas dans ce compte, parce que l’assurance de base ne les couvre pas.

Ce que tu assumes sur l’ensemble de l’année en franchise et en quote-part dépend de ta franchise. Tu calcules le point de bascule entre une franchise basse et une franchise élevée avec le calculateur de franchise, et tu compares les primes dans le calculateur de primes.

Comment procéder

1. Clarifier le diagnostic : demande à ta dentiste si ton traitement pourrait relever des art. 17–19a OPAS, par exemple en raison d’une chimiothérapie imminente ou d’une maladie de la mâchoire.
2. Soumettre un devis : envoie-le à ta caisse avant le début du traitement. En cas de maladie systémique, la garantie est obligatoire.
3. Annoncer l’accident : en cas d’accident dentaire, annonce-le immédiatement, à ton employeur si tu es salariée, sinon à la caisse-maladie. Qui est assuré contre les accidents par son employeur peut suspendre la couverture des accidents de la caisse-maladie ; tu vérifies si c’est possible dans ton cas avec Suspendre la couverture des accidents.
4. Envoyer la facture : les dentistes t’adressent le plus souvent la facture directement (tiers garant). Envoie-la à l’assurance de base s’il s’agit d’un cas couvert, sinon à l’assurance dentaire.
5. Conserver les justificatifs des frais assumés toi-même : ils peuvent être déductibles des impôts comme frais de maladie. Pour l’impôt fédéral direct, seule compte la part qui dépasse 5 % des revenus déterminants (art. 33 al. 1 let. h LIFD). Plus de détails dans l’article Déduire les frais de maladie des impôts.

Erreurs fréquentes

• S’attendre à ce que l’assurance de base paie les caries. Les obturations, traitements de racine et couronnes dus à des caries ne sont pas assurés.
• Oublier la garantie. En cas de maladie systémique, la caisse ne paie pas sans garantie préalable (art. 18 al. 2 OPAS).
• Ne pas annoncer l’accident dentaire. Sans annonce, il manque la preuve qu’il s’agissait d’un accident.
• Ne conclure l’assurance dentaire que lorsque la dent fait mal. Les caisses excluent en règle générale les dommages connus.
• Oublier l’AI. Pour les enfants atteints d’une affection congénitale de la mâchoire ou des dents, vérifie d’abord si l’AI est compétente.

L’article Hygiène dentaire traite du nettoyage des dents, la page Appareil dentaire des coûts des appareils dentaires. La page Assurance dentaire pour enfants indique quand une assurance dentaire pour enfants vaut la peine. Tu trouveras toutes les autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.