La caisse-maladie paie-t-elle les lunettes ?

Ce que paie l’assurance de base

Dans l’assurance de base, les lunettes et les lentilles de contact font partie des moyens et appareils prescrits par un médecin (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Ce que la caisse paie figure dans la liste des moyens et appareils, en abrégé LiMA, chapitre 25 « Aides visuelles ». La LiMA constitue l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et est publiée par l’OFSP ; cette page se fonde sur l’édition au 01.07.2026.

Ces montants sont des montants maximaux de remboursement : la caisse paie les coûts effectifs, mais au plus ce montant. Si les lunettes coûtent davantage, tu paies toi-même la différence (art. 24 OPAS). La participation aux coûts ordinaire s’applique à la partie remboursée. L’entrée du glossaire contribution aux verres de lunettes et lentilles de contact explique la liste plus en détail.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour tout ce que l’assurance de base ne couvre pas, il faut une assurance complémentaire des soins ambulatoires facultative. Elle relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi n’y prescrit aucune contribution aux lunettes. Chaque caisse fixe elle-même dans ses CGA :

• le montant de la contribution aux aides visuelles,
• le rythme auquel elle paie (par exemple tous les un, deux ou trois ans civils),
• si les montures comptent ou seulement les verres,
• si une ordonnance de l’ophtalmologue est nécessaire ou si une mesure chez l’opticien suffit,
• si une opération des yeux au laser est imputée sur la contribution.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise légale ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Elle ne paie que la partie que l’assurance de base ne rembourse pas du tout. Nous préparons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Ordonnance : pour l’assurance de base, tu as besoin d’une ordonnance d’un ophtalmologue par an. Les adaptations ultérieures au cours de l’année peuvent être effectuées par une optométriste.
• Centre de remise : tu achètes les lunettes dans un centre de remise admis, par exemple chez un opticien (art. 20 OPAS).
• Rythme : « par an » signifie 365 jours à compter du premier achat, et non l’année civile. Si tu achètes le 31 octobre, la caisse paie les lunettes suivantes au plus tôt pour un achat en novembre de l’année suivante.
• Franchise et quote-part : le montant remboursé est d’abord imputé sur la franchise, puis la quote-part de 10 % s’applique. Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire et paient au plus CHF 350 de quote-part par an (art. 103 OAMal) ; les parents peuvent toutefois avoir choisi une franchise à option jusqu’à CHF 600.
• Une autre assurance d’abord : si l’assurance-invalidité est compétente, par exemple en cas d’infirmité congénitale, ou l’assurance-accidents, c’est elle qui rembourse. L’assurance de base ne paie alors rien en complément.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix de lunettes supposé. Noah a 11 ans. L’ophtalmologue lui prescrit des lunettes en avril 2026 ; chez l’opticien, elles coûtent CHF 420.00. Ses parents ont choisi pour lui la franchise de CHF 0. Les montants de l’assurance de base proviennent de la LiMA au 01.07.2026 et de l’art. 64 LAMal ; la contribution de l’assurance complémentaire est une valeur contractuelle supposée.

Une assurance complémentaire pour les lunettes vaut-elle la peine ? C’est un calcul entre la prime et la contribution : si la complémentaire coûte plus par an qu’elle ne rembourse en moyenne pour les aides visuelles, il vaut mieux payer les lunettes toi-même. Tu compares la prime d’assurance de base de ton enfant dans le calculateur de primes pour enfants ; les chiffres clés et les moyens de contact des caisses figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Comment procéder

1. Obtenir une ordonnance : fais déterminer la vue de ton enfant chez l’ophtalmologue et fais-lui prescrire les lunettes.
2. Envoyer la facture avec l’ordonnance : transmets les deux à l’assurance de base, en tiers garant avec le justificatif de remboursement. La caisse examine d’abord l’assurance de base, puis une éventuelle assurance complémentaire.
3. Noter la date : la contribution suivante n’est possible qu’au plus tôt 365 jours après cet achat.
4. Vérifier l’assurance complémentaire : lis dans les CGA le montant de la contribution et le rythme auquel elle s’applique.

Erreurs fréquentes

• Acheter sans ordonnance. Sans prescription d’un ophtalmologue, l’assurance de base ne paie rien, même pour les enfants.
• Attendre deux paires de lunettes la même année. L’assurance de base ne paie pas en plus une paire de remplacement ou de sport dans les 365 jours.
• Prendre le prix des lunettes comme base. La caisse calcule avec le montant maximal de remboursement de CHF 180.67, et non avec le prix en magasin.
• Oublier la franchise. Avec une franchise à option, la contribution est d’abord imputée sur la franchise ; souvent, rien n’est alors versé.
• Croire que les adultes sont exclus. Si la vue change à cause d’une maladie, d’un médicament ou d’une opération, l’assurance de base paie aussi pour les adultes. Demande à ton ophtalmologue si c’est ton cas.

Tu trouveras d’autres prestations, du dentiste à la physiothérapie, dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les notions liées aux coûts dans le glossaire.