La caisse-maladie paie-t-elle les traitements à l’étranger ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base est une assurance pour les traitements en Suisse. En principe, elle ne paie que les prestations obligatoires fournies en Suisse par des fournisseurs de prestations admis. La loi autorise le Conseil fédéral à prévoir des exceptions pour les prestations fournies à l’étranger et à les limiter (art. 34 al. 2 et 3 LAMal). Elles sont mises en œuvre à l’art. 36 OAMal. Il en résulte cinq cas :

Selon l’art. 36 al. 2 OAMal, il y a urgence lorsque tu as besoin d’un traitement pendant un séjour temporaire à l’étranger et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’est pas nécessaire que ta vie soit en danger : une infection qui ne peut pas attendre ton retour compte aussi. Il n’y a pas d’urgence si tu te rends à l’étranger précisément pour ce traitement.

Dans les 27 États de l’UE, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et au Royaume-Uni, l’entraide internationale en matière de prestations s’applique. Avec la carte européenne d’assurance maladie au dos de ta carte d’assuré, tu reçois toutes les prestations médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour (OFSP). La facturation suit le droit du pays d’accueil, avec ses participations aux coûts. L’organisme de liaison pour ce décompte est l’Institution commune LAMal.

Pourquoi seulement 90 % à l’hôpital ? En Suisse, le canton de domicile prend en charge au moins 55 % des coûts hospitaliers stationnaires (art. 49a al. 2ter LAMal), la caisse le reste, soit 45 % au plus. À l’étranger, le canton ne paie rien. La caisse paie au maximum le double de sa part suisse, soit 90 % de ce que le séjour aurait coûté en Suisse.

Transports et sauvetages : l’assurance de base paie 50 % des transports médicalement nécessaires, au maximum CHF 500 par année civile (art. 26 OPAS), et 50 % des sauvetages, au maximum CHF 5 000 par année civile, mais expressément uniquement pour les sauvetages en Suisse (art. 27 OPAS). Un rapatriement depuis l’étranger n’est pas une prestation de l’assurance de base. Pour en savoir plus, consulte la page Transport et sauvetage.

Médicaments : si tu achètes des médicaments à l’étranger, l’assurance de base ne les paie que si tu en as besoin pendant le séjour temporaire en raison d’une maladie aiguë (Priminfo, OFSP).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Ce que l’assurance de base laisse ouvert à l’étranger n’est couvert que par une assurance facultative selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA) : une assurance complémentaire des soins ambulatoires avec un module étranger, une assurance complémentaire d’hospitalisation avec couverture mondiale ou une assurance voyage séparée. La loi ne prescrit aucune prestation pour ces produits. Les points typiquement réglés sont :

• la prise en charge de la différence entre la facture étrangère et la limite de l’assurance de base, souvent jusqu’à une somme contractuelle,
• le transport de retour ou le rapatriement en Suisse, le plus souvent uniquement avec l’accord d’une centrale d’assistance,
• les frais de recherche, de sauvetage et de dégagement à l’étranger,
• la durée de la couverture par voyage, par exemple un certain nombre de semaines,
• les exclusions pour des maladies préexistantes connues ou des traitements planifiés.

Une assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal) ; elle ne paie que la partie que l’assurance de base ne rembourse pas du tout. Nous plaçons les modules des assurances complémentaires côte à côte sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Pour les séjours hors de l’UE, l’OFSP recommande une assurance voyage complémentaire, en particulier pour les pays où les traitements coûtent cher, comme les États-Unis, le Canada ou le Japon. L’article Malade à l’étranger et en vacances explique ce que tu peux faire concrètement avant et pendant un voyage.

Conditions

• Séjour temporaire : la couverture à l’étranger s’applique aux vacances, aux voyages d’affaires, aux séjours linguistiques et aux autres séjours, tant que tu habites en Suisse et que tu restes donc soumis à l’obligation de t’assurer ici (art. 3 LAMal). Si tu transfères ton domicile à l’étranger, d’autres règles s’appliquent, voir Départ à l’étranger.
• Retour non approprié : si le traitement peut attendre ton retour sans inconvénient, ce n’est pas une urgence. La caisse peut le vérifier sur la base des documents.
• Accord préalable pour les traitements planifiés : si un traitement n’existe pas en Suisse, ton médecin adresse une demande motivée au médecin-conseil de ta caisse (Priminfo). La caisse décide avant le traitement. La procédure correspond à une garantie de prise en charge, voir aussi Garantie de prise en charge.
• Programmes transfrontaliers : l’OFSP peut autoriser des programmes dans lesquels des caisses et des cantons frontaliers conviennent que certaines prestations fournies dans les régions frontalières sont payées (art. 36a OAMal). Les prestations, les fournisseurs étrangers admis et les tarifs sont alors fixés ; personne ne peut être obligé de se faire soigner à l’étranger. Ta caisse t’indique si elle et ton canton participent à un tel programme.
• Accouchement à l’étranger : hors urgence, l’assurance de base ne paie un accouchement à l’étranger que si l’enfant obtient ainsi la nationalité de sa mère ou de son père ou s’il serait sinon apatride, et alors au maximum le montant suisse simple (art. 36 al. 3 et 4 OAMal).
• Franchise et quote-part : les prestations fournies à l’étranger comptent aussi pour la franchise (ordinaire : CHF 300) et la quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 OAMal). Dans l’UE, l’AELE et au Royaume-Uni s’ajoute la participation aux coûts du pays d’accueil.
• D’abord l’assurance-accidents : si tu es salarié et travailles au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, l’assurance-accidents selon la LAA est compétente en cas d’accident (art. 13 al. 1 OLAA). Elle aussi ne rembourse un traitement médical à l’étranger que jusqu’au double du montant suisse au maximum (art. 17 OLAA).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des montants de facture supposés. Lea, 34 ans, est en vacances en Thaïlande et souffre d’une infection aiguë. Elle se rend deux fois en ambulatoire dans une clinique ; le traitement ne peut pas attendre le retour, il s’agit donc d’une urgence. La clinique facture l’équivalent de CHF 1 800.00. Le même traitement aurait coûté CHF 600.00 en Suisse selon le tarif (supposé). Lea a la franchise de CHF 300 et l’a déjà épuisée cette année. Les règles proviennent de l’art. 36 al. 4 OAMal et de l’art. 64 LAMal ; la contribution de l’assurance complémentaire est un exemple de contrat.

En cas d’hospitalisation hors d’Europe, l’écart augmente rapidement, car l’assurance de base n’y paie au maximum que 90 % des coûts hospitaliers suisses. Elle ne paie en aucun cas un vol de retour avec accompagnement médical.

Comment procéder

1. Vérifier avant le voyage : la carte européenne d’assurance maladie figure-t-elle au dos de ta carte d’assuré, et est-elle valable ? Ton assurance complémentaire couvre-t-elle les traitements à l’étranger et les transports de retour, et pour combien de semaines ?
2. En cas d’urgence : dans l’espace UE, adresse-toi aux médecins et aux hôpitaux du système public et présente la carte. Hors d’Europe, en cas d’hospitalisation, appelle le numéro d’assistance de ton assurance complémentaire ou voyage, si tu en as une.
3. Rassembler les justificatifs : tu as besoin des factures détaillées, du diagnostic, du rapport médical et des preuves de paiement pour le remboursement.
4. Transmettre : envoie le tout à ta caisse. Elle examine d’abord l’assurance de base, puis, le cas échéant, l’assurance complémentaire.
5. Traitement planifié : fais déposer la demande par ton médecin et attends l’accord écrit de la caisse avant de partir.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base couvre toute la facture dans le monde entier. Hors de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni, elle paie au maximum le double des coûts suisses, à l’hôpital au maximum 90 %.
• Planifier un traitement à l’étranger parce qu’il y est moins cher. Ce n’est pas une urgence ; l’assurance de base ne paie rien si la prestation est disponible en Suisse.
• Oublier le transport de retour. L’assurance de base ne couvre ni les sauvetages ni les rapatriements depuis l’étranger (art. 27 OPAS).
• Choisir une clinique privée en Europe. La carte européenne d’assurance maladie s’applique dans le système public du pays d’accueil ; les prestataires privés ne l’acceptent souvent pas.
• Ne pas conserver les justificatifs. Sans facture détaillée, la caisse ne peut pas calculer le montant suisse de comparaison.

L’assurance de base, et donc la couverture à l’étranger pour les urgences, est la même auprès de toutes les caisses ; tu peux la choisir selon la prime : le calculateur de primes affiche les offres, et tu trouveras les échéances et les formulaires pour changer de caisse sous Changer de caisse-maladie. D’autres prestations, des lunettes au drainage lymphatique, sont expliquées dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.