Malade à l’étranger et en vacances : ce que couvre la caisse-maladie

Ce que l’assurance de base paie à l’étranger

L’assurance de base est une assurance pour les traitements en Suisse. À l’étranger, elle ne paie que dans des cas exceptionnels, dont le plus important est l’urgence. Selon l’art. 36, al. 2, OAMal, il y a urgence lorsque tu as besoin d’un traitement pendant un séjour temporaire à l’étranger et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence si tu te rends justement à l’étranger pour t’y faire traiter.

Ce que la caisse prend alors en charge dépend du pays :

Pourquoi seulement 90 % à l’hôpital ? En Suisse, les cantons assument au moins 55 % des coûts d’un séjour hospitalier, la caisse au plus 45 %. À l’étranger, le canton ne paie rien ; la caisse paie au plus le double de sa part, soit 90 % (OFSP). Dans les pays où les coûts hospitaliers sont élevés, c’est souvent loin de suffire.

La couverture à l’étranger de l’assurance de base ne comprend en outre pas d’assistance : personne ne t’organise un hôpital, un interprète ou le vol de retour. Ce sont les assurances voyage et complémentaires qui s’en chargent.

Étape par étape : avant le voyage et en cas de besoin

1. Vérifier la carte d’assuré. La carte européenne d’assurance maladie est généralement imprimée au verso de ta carte d’assuré. Si elle manque ou est échue, commande-la auprès de ta caisse avant le voyage.
2. Clarifier la couverture existante. Regarde dans ta police si tu as une assurance complémentaire avec couverture à l’étranger, protection voyage ou assistance. Certaines assurances complémentaires d’hospitalisation couvrent les urgences dans le monde entier. Les cartes de crédit et les agences de voyage vendent aussi des assurances voyage ; vérifie si elles couvrent les frais de guérison ou seulement l’annulation.
3. Noter le numéro d’urgence. Les assurances complémentaires avec couverture à l’étranger ont généralement une centrale d’appel d’urgence. Certaines ne paient que si la centrale a autorisé ou organisé le traitement, par exemple l’assurance d’hospitalisation myFlex de la CSS (conditions complémentaires, ch. 4.5). Enregistre le numéro dans ton téléphone.
4. En cas de besoin : se faire soigner, puis annoncer. Dans l’UE, tu présentes la carte. Hors d’Europe, tu dois souvent avancer les frais. Informe la caisse ou la centrale d’appel d’urgence le plus tôt possible, surtout en cas de séjour hospitalier.
5. Conserver les factures et les rapports. Tu as besoin de factures détaillées, de justificatifs de paiement et de rapports médicaux pour le remboursement. Sans justificatif, la caisse ne peut pas calculer ce que le traitement aurait coûté en Suisse.
6. Demander le remboursement. Tu envoies le tout à la caisse. Elle rembourse selon les règles ci-dessus, déduction faite de la franchise et de la quote-part ; tu envoies le reste à l’assurance voyage ou complémentaire.

Les règles en détail

Urgence : séjour temporaire, retour non approprié

L’art. 36, al. 2, OAMal exige deux choses : un séjour temporaire et un traitement pour lequel un retour n’est pas approprié. Les vacances, les voyages d’affaires, un séjour linguistique ou un tour du monde sont temporaires tant que tu gardes ton domicile en Suisse. L’assurance de base reste obligatoire pendant ce temps ; selon l’OFSP, tu ne peux pas la suspendre pour un voyage. La caisse examine au cas par cas, sur la base des rapports médicaux, si un retour aurait été approprié.

UE, AELE et Royaume-Uni : entraide internationale en matière de prestations avec la carte

Avec la carte européenne d’assurance maladie, tu as droit, dans les 27 États de l’UE, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et au Royaume-Uni, aux prestations médicalement nécessaires pendant le séjour. Les bases sont l’Accord sur la libre circulation des personnes, l’accord avec le Royaume-Uni et l’art. 95a LAMal. Tu es traité comme une personne assurée dans le pays, avec les règles de paiement et les participations aux coûts de l’État de séjour (Institution commune LAMal). Les cliniques privées qui ne font pas partie du système public ne sont pas couvertes par ce biais.

Autres pays : le double du tarif suisse

Dans tous les autres pays, la caisse rembourse au plus le double du montant que le traitement aurait coûté en Suisse (art. 36, al. 4, OAMal). Pour les traitements ambulatoires, cela suffit dans de nombreux pays. Pour les séjours hospitaliers, c’est au plus 90 % des coûts hospitaliers suisses, et dans les pays où les prix sont élevés, une grande lacune subsiste. L’OFSP recommande donc une assurance voyage complémentaire pour les séjours hors de l’UE, surtout pour les pays où les frais de traitement et de transport sont élevés.

Participation aux coûts et transport

La franchise et la quote-part s’appliquent aussi aux traitements à l’étranger : 10 % des coûts dépassant la franchise, au plus CHF 700 par an pour les adultes (art. 103 OAMal). Pour les transports de malades, l’assurance de base paie 50 %, au plus CHF 500 par an (art. 26 OPAS), et pour les sauvetages, seulement en Suisse, 50 %, au plus CHF 5 000 (art. 27 OPAS). Un vol en ambulance aérienne pour rentrer n’est donc pas couvert.

Ce que couvre une assurance voyage maladie

Une assurance voyage ou une assurance complémentaire avec couverture à l’étranger est facultative et soumise à la loi sur le contrat d’assurance (art. 2, al. 2, LSAMal). Ce qu’elle paie figure dans les CGA. Éléments typiques :

Certaines assurances complémentaires d’hospitalisation comprennent une couverture d’urgence dans le monde entier. Les échelons « Economy » et « Balance » de l’assurance d’hospitalisation myFlex de la CSS, par exemple, couvrent les urgences dans le monde entier, limitées à la phase aiguë, si un rapatriement en Suisse n’est pas raisonnable (conditions complémentaires, ch. 2.1). L’article Assurance d’hospitalisation flexible explique comment fonctionnent ces produits. Ce sont toujours les CGA et les renseignements de la caisse qui font foi.

Exemple de calcul : urgence en Europe et outre-mer

Exemple avec des personnes fictives. Nina, 34 ans, a l’assurance de base avec une franchise de CHF 1 500 et pas d’assurance complémentaire. Elle n’a pas encore eu de frais médicaux durant l’année en cours. Tous les montants de factures ci-dessous sont supposés ; les règles appliquées sont les règles légales.

Avec une assurance voyage ou complémentaire couvrant les frais de guérison à l’étranger, la différence de CHF 31 000 au-delà du montant maximal aurait été couverte, le cas échéant sous déduction d’une participation aux coûts prévue par les CGA. En règle générale, une assurance complémentaire ne prend pas en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base.

Cas particuliers

Accident plutôt que maladie

Si tu travailles au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, tu es aussi assuré contre les accidents non professionnels par l’assurance-accidents obligatoire (art. 13, al. 1, OLAA). Elle rembourse les traitements médicaux à l’étranger jusqu’au double du montant des coûts suisses (art. 17 OLAA). Si tu as exclu pour cette raison la couverture des accidents de la caisse-maladie, ce n’est pas un problème ; le calculateur Suspendre la couverture des accidents explique comment faire.

Séjour prolongé, séjour linguistique, départ

Tant que ton domicile reste en Suisse, tu restes assuré auprès de ta caisse et tu paies des primes. Pour un séjour linguistique ou une année à l’étranger, l’article Année à l’étranger et séjour linguistique vaut le détour. Si tu pars définitivement, l’obligation de s’assurer prend fin ; ce qui s’applique alors figure dans l’article Départ à l’étranger. Pour les retraités domiciliés à l’étranger, des règles propres s’appliquent, voir Rentiers à l’étranger.

Traitement planifié à l’étranger

Un traitement pour lequel tu te rends à l’étranger n’est pas une urgence. L’assurance de base ne le paie que s’il ne peut pas être fourni en Suisse, et seulement avec l’accord préalable de la caisse (art. 34, al. 2, LAMal, art. 36, al. 1, OAMal). Détails dans l’article Traitement à l’étranger.

Maladie préexistante et assurance voyage

Les assurances voyage et complémentaires peuvent poser des questions de santé et exclure des maladies existantes. Si tu as une maladie chronique, vérifie dans les CGA si les traitements qui y sont liés sont couverts en voyage.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base couvre tout dans le monde entier. Hors d’Europe, elle paie à l’hôpital au plus 90 % des coûts suisses, et pas du tout le rapatriement.
• Laisser la carte à la maison. Sans carte européenne d’assurance maladie, tu dois souvent avancer les frais dans l’UE et organiser toi-même le remboursement.
• Cumuler les assurances sans vue d’ensemble. Carte de crédit, agence de voyage et assurance complémentaire couvrent souvent des choses semblables. Avant de conclure, vérifie ce que tu as déjà.
• Ne pas appeler la centrale d’appel d’urgence. Certaines assurances complémentaires ne paient que si leur centrale a autorisé le traitement.
• Envoyer des factures sans détails. La caisse a besoin du diagnostic, des prestations et des montants pour déterminer la valeur de comparaison suisse.

L’article Quelle assurance complémentaire explique quelle assurance complémentaire convient à tes habitudes de voyage ; tu trouves tous les thèmes dans l’univers thématique Assurances complémentaires. L’assurance de base elle-même est la même dans toutes les caisses, à l’étranger aussi. Tu compares les primes 2026 dans le calculateur de primes, et le changement est expliqué sous Changer de caisse-maladie.