De quelle assurance complémentaire ai-je vraiment besoin ?

D’abord l’assurance de base : ce qu’elle paie déjà

Qui se demande de quelle assurance complémentaire il a besoin a intérêt à commencer par l’assurance de base. Elle est obligatoire, identique dans toutes les caisses et couvre tout traitement efficace, approprié et économique (art. 32 LAMal) : médecin, hôpital, médicaments de la liste des spécialités, physiothérapie sur prescription, maternité et bien d’autres choses. Une complémentaire ne fait donc pas de toi une personne « vraiment » assurée. Elle comble des lacunes que la loi laisse ouvertes à dessein.

Les principales lacunes et l’assurance complémentaire qui les comble :

Ce qu’aucune complémentaire ne paie : la participation aux coûts de l’assurance de base. La franchise, la quote-part (au plus CHF 700 par année pour les adultes, art. 103 OAMal) et la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 OAMal) restent à ta charge. La loi interdit de les assurer (art. 64 al. 8 LAMal).

Étape par étape : comment savoir de quelle assurance complémentaire tu as besoin

1. Examiner tes coûts des deux ou trois dernières années. Quelles factures as-tu payées toi-même parce que l’assurance de base ne les a pas prises en charge ? Lunettes, hygiène dentaire, ostéopathie, massages, vaccins de voyage ? Les décomptes de prestations de ta caisse t’aident.
2. Classer les lacunes selon leur poids. Distingue les coûts que tu peux assumer toi-même de façon planifiable (une nouvelle paire de lunettes de temps à autre) et les risques qui pourraient te dépasser financièrement (un traitement dentaire coûteux, un accident à l’étranger hors d’Europe).
3. Choisir pour chaque lacune l’assurance complémentaire adaptée. Utilise le tableau ci-dessus. Une complémentaire qui ne comble aucune lacune te fait payer une prime sans contrepartie.
4. Demander des offres avec les CGA. Avant la conclusion, la caisse doit t’informer des risques assurés, de l’étendue de la couverture, de la prime et de la durée ; tu dois avoir les CGA en main au moment de la proposition (art. 3 LCA). Compare les plafonds de prestations, les quotes-parts, les délais de carence et la durée.
5. Comparer la prime aux prestations attendues. Combien paies-tu par année, combien recevrais-tu si tu continuais comme jusqu’ici ? L’exemple plus bas montre le calcul.
6. Répondre soigneusement aux questions de santé. La caisse peut poser des questions et, sur cette base, refuser ou émettre une réserve. L’article Questions de santé dans la proposition explique en détail comment cela fonctionne.
7. Connaître le délai de révocation de 14 jours. Après la proposition, tu peux la révoquer dans les 14 jours par écrit ou par e-mail (art. 2a LCA).

Le check des besoins t’interroge étape par étape sur tes besoins : 7 questions sans données de santé, puis modèle et franchise pour l’assurance de base et jusqu’à trois combinaisons de complémentaires adaptées.

Les assurances complémentaires en un coup d’œil

Assurance complémentaire d’hospitalisation

L’assurance complémentaire d’hospitalisation paie ce qui va au-delà de la division commune d’un hôpital répertorié. Les niveaux habituels sont « division commune toute la Suisse » (libre choix de l’hôpital sans différence de tarif), semi-privée (en règle générale chambre à deux lits et libre choix du médecin à l’hôpital) et privée (en règle générale chambre individuelle et libre choix du médecin). Sur le plan médical, tu es traité en division commune selon les mêmes règles ; la complémentaire paie le confort et la liberté de choix. L’article Semi-privé ou privé examine si la division semi-privée ou privée en vaut la peine.

Assurance complémentaire des soins ambulatoires

L’assurance complémentaire des soins ambulatoires est un ensemble : contributions aux lunettes et lentilles de contact pour adultes, médecines complémentaires pratiquées par des non-médecins, médicaments hors de la liste des spécialités, transports et sauvetages, prévention et souvent prestations à l’étranger. Ce qu’elle paie et pour quoi varie d’un produit à l’autre. C’est ici que la comparaison avec tes propres factures est la plus utile.

Assurance dentaire

Sans assurance dentaire, tu paies toi-même les caries, les obturations, l’hygiène dentaire et la plupart des appareils dentaires, car l’assurance de base ne prend en charge les soins dentaires que dans les cas de l’art. 31 LAMal. Les assurances dentaires paient le plus souvent un pourcentage des coûts jusqu’à un montant maximal annuel. Pour les enfants, beaucoup de parents en concluent une tôt, parce que les corrections dentaires peuvent coûter cher et que la caisse peut poser des questions de santé sur les dents.

Couverture voyage et à l’étranger

L’assurance de base paie les urgences à l’étranger, mais au plus le double du montant qui serait remboursé en Suisse (art. 36 al. 4 OAMal). Dans les pays où les frais hospitaliers sont élevés, une lacune peut apparaître, de même pour le rapatriement en Suisse. Beaucoup d’assurances complémentaires des soins ambulatoires contiennent une couverture à l’étranger ; certaines cartes de crédit et assurances voyage aussi. Vérifie avant de conclure si tu l’as déjà. Les détails figurent dans l’article Malade à l’étranger et en vacances.

Les règles de la LCA : ce qui s’applique à toute assurance complémentaire

Les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale (art. 2 al. 2 LSAMal) ne sont pas régies par la LAMal, mais par la loi sur le contrat d’assurance. Cela a des conséquences :

• Pas d’obligation d’admission. Avant la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé (art. 4 LCA), refuser ta proposition ou émettre une réserve pour une maladie déterminée. Elle n’a pas à motiver un refus.
• Devoir de déclaration. Si tu réponds faussement à une question ou si tu tais un fait important sur lequel tu as été interrogé, la caisse peut résilier le contrat dans les 4 semaines à compter du moment où elle en a connaissance (art. 6 LCA).
• Révocation dans les 14 jours. Le délai commence avec la proposition ou l’acceptation (art. 2a LCA).
• Résiliation par toi seul. Tu peux résilier de façon ordinaire pour la fin de la troisième année ou de chaque année suivante moyennant un préavis de 3 mois ; le contrat peut prévoir un engagement plus court (art. 35a al. 1 et 2 LCA). Dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie, la caisse n’a pas de droit de résiliation ordinaire (art. 35a al. 4 LCA).
• Indépendante de l’assurance de base. Lors d’un changement d’assurance de base, l’ancienne caisse ne peut pas t’obliger à résilier la complémentaire, et elle ne peut pas la résilier pour ce motif (art. 7 al. 7 et 8 LAMal). La page Changer de caisse-maladie montre comment changer d’assurance de base.
• D’autres règles de prime. La FINMA examine, dans la procédure d’approbation, si les tarifs et les CGA de l’assurance complémentaire garantissent la solvabilité et protègent les assurés contre les abus (art. 4 al. 2 let. r et art. 38 LSA). Contrairement à l’assurance de base, il n’y a toutefois pas de prime unique par région. La prime dépend du produit, le plus souvent de l’âge, souvent du sexe, de la région et de la quote-part choisie. Il n’existe pas de listes de primes publiques comme sur priminfo.admin.ch.

Exemple de calcul : l’assurance complémentaire des soins ambulatoires vaut-elle la peine ?

Il n’existe pas de données publiques sur les primes des assurances complémentaires. L’exemple suivant calcule donc avec un contrat supposé. La prime et les prestations sont des exemples de contrat, et non des offres d’une caisse déterminée.

Exemple avec des personnes fictives. Nina, 24 ans, et Jonas, 27 ans, envisagent tous deux de conclure une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Contrat supposé : prime de CHF 25 par mois, soit CHF 300 par année. Il paie 90 % des lunettes, au plus CHF 200 en 3 ans, et 75 % des médecines complémentaires pratiquées par des non-médecins, au plus CHF 1 500 par année.

Le calcul ne montre que la démarche, pas une recommandation. Il repose sur des hypothèses : que tu estimes correctement tes coûts, que la prime reste la même et que la caisse reconnaisse la thérapeute. Deux points s’y ajoutent. Premièrement, le contrat te lie le plus souvent au moins 3 ans (art. 35a LCA). Deuxièmement, il y a la valeur « encore assurable plus tard » : qui est admis aujourd’hui sans réserve n’obtiendra peut-être plus la couverture après une maladie. Personne ne peut exprimer cette valeur en francs.

Cas particuliers

Enfants

Pour les enfants, le moment compte. Qui souhaite une assurance complémentaire inscrit l’enfant de préférence avant la naissance : certaines caisses l’admettent alors sans questions de santé, mais aucune règle légale ne le prévoit. Les corrections dentaires sont la prestation que les parents paient le plus souvent eux-mêmes. L’article Assurer son bébé décrit la marche à suivre.

Jeunes adultes

Au passage à l’âge adulte, beaucoup se demandent s’ils doivent garder les assurances complémentaires de leur enfance. Qui les résilie et veut y revenir plus tard doit répondre à nouveau aux questions de santé. Pour beaucoup de produits, la prime dépend de l’âge d’entrée ; une entrée précoce peut donc signifier des primes plus basses. Vérifie-le dans les CGA.

Dès 60 ans et à la retraite

Certaines caisses fixent un âge maximal d’entrée dans une assurance complémentaire d’hospitalisation, et les questions de santé deviennent plus difficiles avec l’âge. À l’inverse, les primes de certains produits augmentent fortement avec l’âge. L’article Assurance complémentaire dès 60 ans examine s’il faut garder, adapter ou résilier.

Avec une maladie préexistante

Si tu as eu une maladie ou suivi une thérapie, la caisse peut refuser la proposition ou émettre une réserve. Un autre assureur décidera peut-être autrement. L’article Thérapie par le passé : puis-je encore obtenir une assurance complémentaire ? montre ce que tu peux faire dans ce cas.

Erreurs fréquentes

• Vouloir conclure une assurance complémentaire pour la franchise. C’est interdit par la loi. Qui veut économiser examine plutôt la franchise et le modèle de l’assurance de base, par exemple avec le calculateur de primes.
• Être assuré deux fois. La couverture à l’étranger est souvent déjà comprise dans une carte de crédit ou une assurance voyage, la couverture des accidents chez l’employeur. Des primes doubles n’apportent pas de prestations doubles.
• Résilier la complémentaire en même temps que l’assurance de base. Lors d’un changement d’assurance de base, tu peux garder la complémentaire. Qui la résilie et veut y revenir plus tard répond à nouveau aux questions de santé.
• Ne regarder que la prime. Ce qui compte, ce sont les plafonds de prestations, les quotes-parts, les thérapeutes reconnus et la durée minimale prévue dans les CGA.
• Omettre quelque chose dans la proposition. Une question de santé à laquelle tu as mal répondu autorise la caisse à résilier, même des années plus tard, dans les 4 semaines à compter du moment où elle en a connaissance (art. 6 LCA).

Vers la décision

Pour toute assurance complémentaire, ce sont les CGA et les renseignements de la caisse qui font foi. Dans la comparaison des assurances complémentaires, tu places les prestations des complémentaires côte à côte, valeur par valeur avec la référence dans les CGA ; les chiffres clés et les coordonnées des caisses se trouvent dans les fiches des caisses-maladie. Qui souhaite une évaluation personnelle peut prendre contact via la demande ; c’est facultatif. Tous les articles sur les assurances complémentaires se trouvent dans l’univers thématique Assurances complémentaires.