Questionnaire de santé : obligation de déclarer, réserve, refus

Les questions de santé n’existent que dans l’assurance complémentaire

L’assurance-maladie se compose de deux mondes aux règles très différentes. Dans l’assurance de base selon la LAMal, chaque caisse doit accepter toute personne soumise à l’obligation de s’assurer dans son rayon d’activité (art. 5 let. i LSAMal). Elle ne peut pas poser de questions de santé ni émettre de réserve, même si tu es gravement malade. Dans l’assurance complémentaire selon la LCA, la liberté contractuelle s’applique : la caisse examine ton risque et décide si elle t’assure et à quelles conditions.

Les questions de santé figurent dans la proposition d’assurance. Sur la base de tes réponses, la caisse décide si elle t’accepte, si elle émet une réserve ou si elle refuse. C’est pourquoi il vaut la peine de la remplir avec soin et d’en conserver une copie.

Étape par étape : remplir correctement la proposition

1. Préparer les documents. Dresse la liste des médecins, thérapies, séjours hospitaliers et médicaments réguliers pendant la période demandée. Les décomptes de prestations de ta caisse et ton médecin de famille t’aident à te souvenir.
2. Lire attentivement chaque question. Fais attention à la période (« au cours des 5 dernières années ») et à ce qui est demandé : diagnostics, traitements, troubles, médicaments, incapacité de travail. Réponds exactement à cette question, pas à une question semblable.
3. En cas de doute, déclarer. Tu ne sais pas si un traitement compte ? Déclare-le et explique brièvement de quoi il s’agissait et s’il est terminé. Une indication supplémentaire peut entraîner une réserve, mais une indication manquante peut entraîner plus tard une résiliation.
4. Ne laisser aucune question sans réponse. Écris « non » si rien ne s’applique. Une ligne vide crée une ambiguïté.
5. Remplir et vérifier la proposition toi-même. Si une intermédiaire ou un conseiller remplit la proposition avec toi, relis chaque réponse avant de signer. En signant, tu fais tiennes les réponses.
6. Demander une copie. La caisse doit, sur demande, te remettre une copie de tes déclarations dans la proposition (art. 11 al. 2 LCA). Conserve-la avec la police.
7. Connaître les délais. Tu es lié par ta proposition pendant 14 jours, pendant 4 semaines en cas d’examen médical (art. 1 al. 1 et 2 LCA). Tu peux la révoquer par écrit ou par e-mail dans les 14 jours (art. 2a LCA).

L’obligation de déclarer : ce qu’exige la loi

L’art. 4 al. 1 LCA t’oblige à déclarer à la caisse, sur la base d’un questionnaire, tous les faits importants pour l’appréciation du risque, tels que tu les connais ou dois les connaître. Les questions et les réponses doivent être formulées par écrit ou sous une autre forme permettant d’en établir la preuve par un texte.

Sont importants les faits qui peuvent influer sur la décision de la caisse de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). Si la caisse pose une question précise et non équivoque sur un fait, celui-ci est présumé important (art. 4 al. 3 LCA). Il en découle deux limites à ton obligation :

• Seulement ce qui est demandé. Tu dois répondre aux questions posées par écrit. Ce sur quoi la caisse ne t’interroge pas, tu n’as pas à le raconter spontanément.
• Seulement ce que tu sais ou dois savoir. Tu ne peux pas taire une maladie dont tu ignorais l’existence et que tu ne devais pas connaître.

Les conséquences d’une déclaration inexacte

Si tu as déclaré de manière inexacte ou omis un fait important sur lequel tu as été interrogé, il y a réticence. Selon l’art. 6 LCA :

• La caisse peut résilier le contrat par écrit ou par e-mail (al. 1).
• Le droit de résiliation s’éteint 4 semaines après que la caisse a eu connaissance de la réticence (al. 2). Cela peut se produire des années après la conclusion, par exemple lorsqu’une facture révèle un traitement antérieur.
• Avec la résiliation, l’obligation de prester s’éteint pour les sinistres dont la survenance ou l’étendue a été influencée par le fait omis. La caisse peut réclamer le remboursement des prestations déjà versées pour ces sinistres (al. 3). Pour les autres cas, la prestation reste due.
• Si le contrat assure plusieurs personnes, par exemple une famille, il reste en vigueur pour les autres si la caisse les aurait assurées seules aux mêmes conditions (art. 7 LCA).

Quand la caisse ne peut quand même pas résilier

L’art. 8 LCA énumère 6 cas dans lesquels la caisse ne peut pas résilier le contrat malgré une déclaration inexacte :

1. Le fait omis a cessé d’exister avant la survenance du sinistre.
2. La caisse a elle-même provoqué la déclaration inexacte.
3. La caisse connaissait le fait omis ou devait le connaître.
4. La caisse connaissait exactement le fait déclaré de manière inexacte ou devait le connaître.
5. La caisse a renoncé au droit de résiliation.
6. Tu n’as pas répondu à une question et la caisse a malgré tout conclu le contrat ; cela ne s’applique pas si la question devait être considérée comme ayant reçu une réponse au vu de tes autres indications.

Le point 2 est important si un intermédiaire a rempli la proposition pour toi. En cas de litige, savoir s’il a provoqué l’inexactitude est une question de preuve. Ta propre copie de la proposition t’aide alors.

Délais et chiffres en un coup d’œil

Réserve, refus, acceptation : ce qui se passe après la proposition

Après avoir examiné tes réponses, la caisse a trois possibilités :

• Acceptation sans restriction. Tu es assuré selon les conditions générales d’assurance (CGA).
• Acceptation avec réserve. Une réserve exclut une maladie ou une partie du corps déterminée, par exemple un genou après une opération antérieure. Pour tout le reste, tu es assuré normalement. Le contrat indique si la réserve est limitée dans le temps. Une durée maximale légale n’existe que dans l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal : 5 ans, et la réserve doit indiquer précisément la maladie ainsi que son début et sa fin (art. 69 LAMal).
• Refus. Dans l’assurance complémentaire, la caisse n’est pas obligée de t’accepter. Une autre caisse évaluera peut-être le même risque autrement.

Tu n’es pas obligé d’accepter une réserve. Tu peux demander si la caisse la limite dans le temps ou la réexamine sur la base d’un rapport médical attestant un traitement terminé. Tu n’y as droit que si le contrat le prévoit. Si l’acceptation de la caisse ne te parvient pas dans le délai pendant lequel tu es lié, tu n’es plus lié par ta proposition (art. 1 al. 4 LCA).

Analyses génétiques : ce que la caisse ne peut pas demander

La loi fédérale sur l’analyse génétique humaine (LAGH) fixe des limites à l’examen de santé :

• Une caisse ne peut exiger aucune analyse génétique avant la conclusion du contrat, ni présymptomatique ni prénatale (art. 42 LAGH).
• Elle ne peut ni demander ni utiliser les résultats d’analyses prénatales antérieures ou d’analyses visant à planifier une famille (art. 43 al. 3 LAGH).
• Pour une assurance complémentaire, elle ne peut se renseigner sur des analyses présymptomatiques antérieures que si l’analyse est fiable, que sa valeur pour le calcul de la prime est scientifiquement établie et que tu connais le résultat. Le résultat est alors transmis au médecin de la caisse, qui ne communique que le groupe de risque (art. 44 LAGH).

Pour les diagnostics que tu as reçus en raison de troubles, l’obligation de déclarer ordinaire s’applique en revanche.

Exemple : une physiothérapie oubliée

Exemple avec des personnes fictives. Selin, 34 ans, demande en 2026 une assurance complémentaire des soins ambulatoires. La proposition l’interroge sur les traitements suivis « au cours des 5 dernières années ». Selin déclare une opération du genou de 2023, mais oublie une série de séances de physiothérapie pour des maux de dos en 2022.

Si Selin avait déclaré la physiothérapie, la caisse aurait peut-être émis une deuxième réserve pour le dos. C’est désagréable, mais prévisible. L’indication oubliée, en revanche, met en jeu tout le contrat.

Cas particuliers

Inscrire les enfants avant la naissance

Certaines caisses acceptent sans questions de santé les enfants inscrits à une assurance complémentaire avant la naissance. Aucune obligation légale ne le prévoit ; les conditions figurent dans les conditions d’admission de la caisse. Après la naissance, la caisse peut poser des questions. L’article Assurer son bébé décrit la marche à suivre.

Thérapie antérieure ou maladie chronique

Les personnes atteintes d’une maladie chronique ou qui ont suivi une psychothérapie reçoivent plus souvent une réserve ou un refus. L’article Déjà suivi une thérapie : puis-je encore obtenir une assurance complémentaire ? explique ce que tu peux faire dans ce cas, par exemple demander des modules séparés ou t’adresser à plusieurs caisses.

Changement d’assurance de base

Lorsque tu changes d’assurance de base, tu ne réponds à aucune question de santé. Tu peux garder ton assurance complémentaire actuelle : ta caisse actuelle ne peut ni t’obliger à la résilier ni la résilier pour ce motif (art. 7 al. 7 et 8 LAMal). Si, en revanche, tu veux aussi transférer ton assurance complémentaire vers une nouvelle caisse, tu y déposes une nouvelle proposition avec questions de santé. Ne résilie l’ancienne complémentaire qu’une fois que la nouvelle caisse t’a accepté par écrit. La page Changer de caisse-maladie montre comment se déroule le changement, et le calculateur de délais t’indique les délais.

Demander une couverture supérieure

Si, au sein de ta caisse, tu veux passer de la division commune à la division semi-privée, la caisse peut poser des questions de santé pour la couverture supplémentaire ; renseigne-toi au préalable sur ce qu’elle exige. L’article Semi-privé ou privé examine si la couverture supérieure vaut la peine. Indépendamment de cela, tu compares l’assurance de base dans le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Répondre à une question de mémoire. Les traitements remontant à plusieurs années s’oublient facilement. Vérifie les décomptes de prestations et demande à ton médecin de famille.
• Laisser l’intermédiaire remplir la proposition et signer les yeux fermés. Les réponses sont considérées comme les tiennes. Lis chaque ligne avant de signer.
• Omettre des détails. Ce que la question couvre fait partie de la réponse, même si cela te semble insignifiant.
• Résilier trop tôt l’ancienne complémentaire. Tant que la nouvelle caisse ne t’a pas accepté, elle peut encore refuser ou émettre une réserve.
• Ne pas garder de copie. Sans copie de la proposition, tu peux difficilement prouver en cas de litige ce qui a été demandé et répondu. Tu y as droit (art. 11 al. 2 LCA).

Aide en cas de litige

Si la caisse résilie pour réticence ou refuse des prestations, demande une justification écrite et vérifie le délai de 4 semaines. L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement, y compris pour les assurances complémentaires. Tu trouves les chiffres clés et les moyens de contact des caisses dans les fiches des caisses-maladie. Ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de la caisse. Tous les articles sur ce thème se trouvent dans la rubrique Assurances complémentaires.