Déjà suivi une thérapie : puis-je encore obtenir une assurance complémentaire ?

Thérapie et assurance complémentaire : deux mondes, deux règles

Beaucoup de personnes ont suivi à un moment ou à un autre une psychothérapie, après une séparation, un épuisement ou à cause d’un trouble anxieux. Au moment de remplir la proposition d’assurance complémentaire, la question se pose : dois-je le déclarer, et vais-je encore obtenir un contrat ? La réponse dépend de l’assurance dont tu parles.

Dans l’assurance de base, tes antécédents ne jouent aucun rôle. Chaque caisse doit t’accepter dans son rayon d’activité (art. 5 let. i LSAMal), sans questionnaire et sans réserve. Tu peux donc changer d’assurance de base à tout moment aux échéances légales, même en pleine thérapie. Tu fais la comparaison dans le calculateur de primes.

Dans l’assurance complémentaire, c’est différent. Il s’agit d’un contrat privé régi par la loi sur le contrat d’assurance. La caisse peut poser des questions, examiner et décider si et à quelles conditions elle t’assure. Une thérapie antérieure est un fait comme un autre : elle ne t’exclut pas automatiquement, mais elle peut entraîner une réserve ou un refus.

Ce que tu dois déclarer dans la proposition

Le questionnaire de santé est le cœur de la proposition. Selon l’art. 4 al. 1 LCA, tu dois communiquer tous les faits importants pour l’appréciation du risque que tu connais ou dois connaître. Les faits sur lesquels la caisse pose des questions précises et non équivoques sont présumés importants (art. 4 al. 3 LCA).

Pour une psychothérapie antérieure, cela signifie :

• Le libellé est déterminant. Si la caisse demande un « traitement médical ou thérapeutique », une psychothérapie en fait partie. Si elle pose expressément des questions sur des maladies psychiques ou un traitement psychothérapeutique, à plus forte raison.
• La période est déterminante. Beaucoup de questions mentionnent une période, par exemple « au cours des cinq dernières années ». Si ta thérapie est antérieure, cette question ne la couvre pas. S’il existe une autre question sans période, par exemple sur des maladies existantes, celle-ci s’applique en plus.
• Une thérapie terminée compte aussi. Une thérapie terminée est un traitement durant la période demandée. « Je vais de nouveau bien » ne répond pas à la question.
• Les médicaments en font partie. Si la caisse pose des questions sur les médicaments pris régulièrement, tu mentionnes aussi ceux que tu as pris dans le cadre du traitement.
• Tu clarifies les cas limites par écrit. Coaching, conseil de couple ou examen isolé sans diagnostic : c’est la question qui détermine s’ils sont visés. Pose la question à la caisse par écrit ou déclare-le avec une brève explication.

Les questions doivent être posées par écrit ou sous une forme qui permet d’en établir la preuve par un texte, tes réponses aussi (art. 4 al. 1 LCA). Si un intermédiaire remplit le formulaire avec toi, tu restes responsable des réponses. L’article Questionnaire de santé dans la proposition explique l’ensemble du questionnaire.

Pas à pas : comment demander l’assurance complémentaire

1. Ne pas toucher aux contrats existants. Si tu as déjà une assurance complémentaire, elle reste en vigueur jusqu’à ce que tu la résilies toi-même. Ne résilie rien avant qu’un nouveau contrat soit confirmé par écrit.
2. Rassembler les documents. Les décomptes de prestations de ta caisse montrent quels traitements ont été facturés ces dernières années, avec leur date. Note le début et la fin de la thérapie, le nombre de séances et si elle est terminée.
3. Choisir les produits de manière ciblée. Réfléchis aux prestations dont tu as besoin : hôpital en division semi-privée, prestations ambulatoires, dents. Chaque produit est un contrat distinct, et tu peux les demander séparément. Les fiches sous Caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quels produits.
4. Lire les questions mot à mot et répondre complètement. Indique la thérapie avec la période et son état, par exemple « traitement psychothérapeutique de 2023 à 2024, terminé ». Si la caisse demande un rapport, c’est toi qui décides si tu délies ta thérapeute du secret professionnel ; sans les documents, la caisse ne peut pas examiner la proposition.
5. Examiner la décision. La caisse t’accepte, propose une réserve ou refuse. Lis attentivement une réserve : quelle maladie est exclue, est-elle limitée dans le temps ?
6. Demander une copie. Selon l’art. 11 al. 2 LCA, la caisse doit te remettre sur demande une copie de tes déclarations dans la proposition. Conserve-la.
7. Connaître la révocation. Selon l’art. 2a LCA, tu peux révoquer ta proposition dans les 14 jours, par écrit ou sous une forme permettant d’en établir la preuve par un texte.

Comment la caisse décide : acceptation, réserve, refus

Aucune loi ne dit comment une caisse évalue une psychothérapie antérieure. Chaque caisse a ses propres directives, et deux caisses peuvent juger différemment la même proposition. Trois décisions sont possibles :

Une réserve ne vaut que pour ce qu’elle mentionne. Si elle porte par exemple sur les « maladies psychiques », l’assurance complémentaire paie normalement pour une jambe cassée ou une opération. Pour le traitement de la maladie exclue, seule l’assurance de base paie. C’est le contrat, et non la loi, qui règle si une réserve est limitée dans le temps et quand elle tombe ; pour les assurances complémentaires selon la LCA, il n’existe pas de durée maximale légale. Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Un refus n’est pas un jugement sur ta santé, mais une décision commerciale de la caisse. Tu peux déposer une nouvelle proposition auprès d’une autre caisse. Déclare-y les mêmes faits de manière tout aussi complète : si la nouvelle caisse pose des questions sur des refus antérieurs, ceux-ci font aussi partie de la réponse.

Si tu passes une thérapie sous silence : les conséquences juridiques

Une proposition qui tait la thérapie sera peut-être acceptée plus vite. Le risque survient plus tard. Une réticence apparaît le plus souvent lorsque tu envoies des factures et que la caisse demande des rapports.

• Résiliation : si tu as passé sous silence ou déclaré de manière inexacte un fait important que tu connaissais et sur lequel tu as été interrogé, la caisse peut résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA).
• Délai : le droit de résiliation s’éteint 4 semaines après que la caisse a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA).
• Prestations : pour les sinistres survenus, l’obligation de verser des prestations s’éteint dans la mesure où le fait omis a influé sur leur survenance ou leur étendue ; la caisse peut réclamer le remboursement des prestations déjà versées pour ces cas (art. 6 al. 3 LCA).
• Protection : l’art. 8 LCA interdit la résiliation dans certains cas, par exemple si la caisse connaissait ou devait connaître le fait, ou si elle a elle-même provoqué la déclaration inexacte.

L’assurance de base n’est jamais concernée. Elle reste en vigueur, même si la caisse résilie l’assurance complémentaire.

Ce que l’assurance de base paie pour la psychothérapie

Même sans assurance complémentaire, tu es assuré pour la psychothérapie. L’assurance de base la paie en tant que prestation obligatoire, si le traitement est effectué par un professionnel admis et que les conditions de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) sont remplies. La page de prestation La caisse-maladie paie-t-elle la psychothérapie ? explique en détail la prescription, l’admission et le tarif.

Règle	Valeur	Base légale
Psychothérapie pratiquée par des psychologues	uniquement sur prescription médicale	art. 11b al. 1 OPAS
Séances par prescription	au maximum 15	art. 11b al. 2 OPAS
Poursuite après 30 séances	rapport au médecin-conseil	art. 11b al. 3 OPAS
Intervention de crise ou thérapie brève	au maximum 10 séances	art. 11b al. 4 OPAS
Psychothérapie pratiquée par des médecins	d’abord au maximum 40 séances	art. 3 OPAS
Quote-part adultes	10 %, au maximum CHF 700 par an	art. 103 OAMal

S’y ajoute la franchise que tu as choisie. L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base. Ce qu’une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut payer en plus pour les thérapies, par exemple des contributions à des méthodes non couvertes par l’assurance de base, dépend entièrement du produit. Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Exemple : deux propositions après la même thérapie

Exemple avec des personnes fictives. Sara, 31 ans, a suivi une psychothérapie pratiquée par une psychologue de 2023 à 2024, 24 séances sur prescription médicale. La thérapie est terminée. En automne 2026, elle demande une assurance complémentaire des soins ambulatoires et une assurance complémentaire d’hospitalisation en division semi-privée. Les deux propositions demandent les traitements « au cours des cinq dernières années ».

Les décisions de la caisse dans la variante A sont des hypothèses ; une autre caisse peut décider autrement. L’exemple montre seulement comment s’appliquent les règles de la LCA.

Cas particuliers : contrat existant, changement de caisse, enfants

Tu as déjà une assurance complémentaire. Tu as alors un avantage que tu ne devrais pas abandonner à la légère. La caisse ne peut pas résilier ordinairement ton contrat parce que tu suis une thérapie ou que tu perçois des prestations : dans l’assurance complémentaire maladie, le droit de résiliation ordinaire n’appartient qu’à toi (art. 35a al. 4 LCA). L’obligation de déclarer s’applique à la conclusion du contrat (art. 4 LCA) : une thérapie qui ne commence qu’après le début du contrat ne change rien au contrat existant. L’article Résilier l’assurance complémentaire explique comment résilier une assurance complémentaire sans perdre de couverture.

Tu ne changes que d’assurance de base. L’ancienne caisse ne peut pas t’obliger à résilier l’assurance complémentaire, ni la résilier uniquement en raison du changement (art. 7 al. 7 et 8 LAMal). Tu peux donc changer d’assurance de base et garder l’assurance complémentaire. La page Changer de caisse montre la marche à suivre.

Tu es en cours de thérapie. Tu dois déclarer un traitement en cours si la question le couvre, et la caisse l’évalue selon ses propres directives. Certains assurés décident donc de garder la couverture existante et de déposer la proposition plus tard. C’est à toi de décider si cela te convient ; il n’existe aucune garantie quant à une décision ultérieure.

Pour les enfants et les adolescents, ce sont les parents qui répondent aux questions. Une thérapie de l’enfant fait aussi partie de la proposition si la question la couvre.

Erreurs fréquentes

• Omettre la thérapie parce qu’elle est terminée. Les traitements terminés durant la période demandée font partie de la réponse.
• Résilier l’assurance complémentaire existante avant que la nouvelle soit confirmée. En cas de refus, tu te retrouves sans assurance complémentaire.
• Ne pas lire la réserve. Une réserve pour les « maladies psychiques » est plus large qu’une réserve pour un diagnostic déterminé. Demande ce qui est exclu exactement.
• Croire que l’assurance de base pose aussi des questions. Elle ne pose aucune question de santé. Un formulaire avec des questions sur la thérapie concerne toujours une assurance complémentaire.
• Se fier à l’intermédiaire. La responsabilité des réponses reste la tienne.

En cas de litige sur une résiliation ou une prestation, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement, y compris pour les assurances complémentaires. Tu trouves d’autres thèmes sur l’hôpital, les prestations ambulatoires et les contrats dans l’univers thématique Assurances complémentaires. Nous expliquons comment nous utilisons les sources sous Notre méthode de calcul.