La caisse-maladie paie-t-elle la psychothérapie ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base paie la psychothérapie lorsqu’elle traite une maladie psychique ou psychosomatique et qu’elle repose sur des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement démontrée (art. 2 OPAS). Elle peut prendre la forme d’une thérapie individuelle, de couple, de famille ou de groupe. Il existe deux voies :

La deuxième voie s’appelle le modèle de la prescription. Elle s’applique depuis le 01.07.2022 : la psychothérapeute admise facture elle-même à l’assurance de base, le médecin ne fait que prescrire. Les prestations de coordination qui y sont liées sont également couvertes (art. 11b al. 1 OPAS).

Une psychologue-psychothérapeute est admise si elle dispose d’une autorisation cantonale d’exercer la profession de psychothérapeute, justifie de trois ans d’expérience clinique, dont au moins douze mois dans un établissement psychiatrique et psychothérapeutique reconnu, exerce à titre indépendant et remplit les exigences de qualité (art. 50c OAMal). Les organisations de psychothérapie pratiquée par des psychologues sont admises selon l’art. 52e OAMal.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour la psychothérapie elle-même, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire tant que les conditions de l’assurance de base sont remplies. L’assurance complémentaire ne peut pas non plus prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal).

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut aider là où l’assurance de base ne paie pas, par exemple :

• thérapie chez des psychologues sans admission LAMal ou sans prescription médicale,
• méthodes que l’assurance de base ne reconnaît pas,
• consultations sans caractère de maladie, si le contrat les prévoit.

Chaque caisse règle dans ses conditions générales d’assurance (CGA) si un produit paie et combien, par exemple un pourcentage jusqu’à un montant maximal annuel. Lors de la conclusion, la caisse peut te soumettre un questionnaire de santé ; tu dois y répondre conformément à la vérité (art. 4 LCA). Des thérapies en cours ou passées peuvent donc entraîner une réserve ou un refus. Nous mettons en place une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires ; l’article Assurance complémentaire après une thérapie explique ce qu’une thérapie passée signifie pour la demande. Ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Prescription avant la première séance : pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues, il te faut une prescription médicale. Peuvent prescrire les médecins titulaires d’un titre postgrade en médecine générale interne, en psychiatrie et psychothérapie, en psychiatrie et psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent ou en pédiatrie, ainsi que les médecins titulaires d’un diplôme de formation approfondie interdisciplinaire en médecine psychosomatique et psychosociale (art. 11b al. 1 let. a OPAS).
• 15 séances par prescription : une prescription couvre au maximum 15 séances diagnostiques et thérapeutiques. Avant la dernière séance prescrite, la thérapeute fait rapport au médecin prescripteur, qui établit si nécessaire une deuxième prescription (art. 11b al. 2 OPAS).
• Rapport après 30 séances : si la thérapie doit se poursuivre, le médecin prescripteur envoie au médecin-conseil un rapport avec une proposition. Si c’est une médecin de famille ou un pédiatre qui a prescrit, une évaluation du cas par une psychiatre est en outre nécessaire (art. 11b al. 3 et 3bis OPAS). La caisse t’indique dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport si et pendant combien de temps elle continue à payer (art. 3b al. 4 OPAS). Cela équivaut à une garantie de prise en charge pour la phase suivante.
• Protection des données : le rapport ne peut contenir que les indications nécessaires pour évaluer l’obligation de prise en charge (art. 3b al. 2 OPAS).
• Professionnelle admise : demande avant le début si la psychothérapeute facture à l’assurance de base.
• Modèle d’assurance : dans le modèle du médecin de famille ou HMO, ton choix est limité (art. 41 al. 4 LAMal). Vérifie dans le règlement si la prescription doit passer par le cabinet que tu as choisi.
• Participation aux coûts : la psychothérapie est imputée à la franchise, ensuite tu paies 10 % de quote-part. Dans la participation aux coûts, la quote-part est limitée à CHF 700 par an pour les adultes et à CHF 350 pour les enfants, la franchise s’y ajoutant (art. 103 al. 2 OAMal). Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire (art. 64 al. 4 LAMal). Les prestations fournies à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement sont exemptées de la participation aux coûts (art. 64 al. 7 let. b LAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives. Lena a 29 ans. Sa médecin de famille prescrit une psychothérapie pratiquée par une psychologue ; après 15 séances, elle établit une deuxième prescription. Sur l’année, 30 séances sont effectuées. Le prix de CHF 150 par séance est une hypothèse ; le montant effectif dépend du tarif. Lena a une franchise de CHF 2 500 et aucun autre frais de santé dans l’année.

Tu annonces une franchise plus basse pour l’année suivante d’ici au 30 novembre ; les échéances figurent sous Délais. L’article Choisir ta franchise explique comment procéder, et le calculateur de primes montre les primes de ta commune.

Comment procéder

1. Obtenir une prescription : parles-en à ta médecin de famille, à une psychiatre ou, pour les enfants, à la pédiatre. En cas de crise aiguë, tout médecin titulaire d’un titre postgrade, quel qu’il soit, peut prescrire.
2. Interroger la thérapeute : vérifie si elle est admise selon la LAMal et quand le premier rendez-vous est disponible.
3. Compter les séances : après 15 séances, une nouvelle prescription est nécessaire, après 30 un rapport au médecin-conseil.
4. Examiner la décision : si la caisse refuse la poursuite, tu peux exiger une décision formelle écrite et former opposition contre celle-ci (art. 49 et 52 LPGA). L’article Prestation refusée explique la démarche.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne paie pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Oublier la deuxième prescription. Dès la 16e séance, une nouvelle prescription est nécessaire.
• Confondre coaching et psychothérapie. Des conseils en l’absence de maladie ne sont pas une prestation obligatoire.
• Croire que la thérapie est gratuite. La franchise et la quote-part s’appliquent ici aussi.
• Vouloir conclure une assurance complémentaire en pleine thérapie. La caisse pose des questions sur les traitements en cours et peut refuser.

Tu trouves d’autres prestations, du massage aux vaccinations, dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les indicateurs des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.