Prestation refusée : tes droits, l’opposition et l’Office de médiation

Assurance de base ou assurance complémentaire : deux voies différentes

Avant de te défendre, vérifie quelle assurance a refusé. L’assurance de base est une assurance sociale. Elle est soumise à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), avec une procédure fixe : la caisse statue par une décision formelle, tu peux former opposition, puis un tribunal statue. L’assurance complémentaire est un contrat privé régi par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Il n’y a ni décision formelle ni opposition ; un litige est un litige contractuel.

Sur le décompte de prestations, les deux assurances figurent souvent l’une sous l’autre. Regarde sur quelle ligne figure le refus. Si la caisse refuse une prestation de l’assurance de base et la paie par l’assurance complémentaire, il ne s’agit pas d’un litige, mais d’une autre imputation.

Étape par étape : comment te défendre dans l’assurance de base

1. Demander la motivation. Demande par écrit pourquoi la caisse ne paie pas, en indiquant le numéro de la facture et la date du traitement. La caisse doit te renseigner sur tes droits et obligations et te conseiller (art. 27 LPGA).
2. Compléter le dossier. Beaucoup de refus reposent sur des informations manquantes. Demande à ta médecin un rapport qui explique la nécessité du traitement. Elle ne peut transmettre les données médicales qu’au médecin-conseil de la caisse ; si tu le demandes, elle doit le faire (art. 42 al. 5 LAMal).
3. Faire appel à l’Office de médiation. Tant que la caisse n’a pas encore rendu de décision formelle, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.
4. Exiger une décision formelle. Si la caisse maintient son refus, exige par écrit une décision sujette à recours (art. 51 al. 2 LPGA). La caisse ne peut pas la subordonner à une voie de recours interne (art. 80 al. 3 LAMal).
5. Former opposition. Dans les 30 jours suivant la notification de la décision, auprès de la caisse qui l’a rendue (art. 52 al. 1 LPGA). L’opposition doit contenir des conclusions et une motivation (art. 10 al. 1 OPGA).
6. Recourir au tribunal des assurances. Si la caisse rejette l’opposition, tu peux recourir dans les 30 jours auprès du tribunal des assurances de ton canton de domicile (art. 58 et 60 LPGA).
7. Tribunal fédéral. Le jugement du tribunal cantonal peut faire l’objet d’un recours au Tribunal fédéral (art. 62 LPGA).

Les trois premières étapes règlent de nombreux cas. Tu n’as besoin de la décision formelle que si tu veux aller plus loin formellement ; à partir de là, des délais fixes courent.

Pourquoi les caisses refusent des prestations

L’assurance de base ne paie que ce que la loi prévoit. Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal), et la caisse ne peut pas prendre en charge d’autres coûts que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 1 LAMal). La plupart des refus se rattachent à l’un de ces motifs :

Dans une forme particulière d’assurance, la caisse ne doit prendre en charge que les prestations effectuées ou ordonnées par les fournisseurs de prestations choisis (art. 41 al. 4 LAMal). Les règles applicables à ton modèle figurent dans les conditions du modèle de ta caisse. En cas de suspension de la prise en charge selon l’art. 64a al. 7 LAMal, la caisse diffère la prise en charge des coûts, sauf pour les traitements d’urgence ; la suspension est levée lorsque les créances en souffrance sont payées.

La page Garantie de prise en charge explique quelles prestations en nécessitent une et comment la demander. Si tu ne contestes pas la prestation, mais le montant, l’article Vérifier une facture TARDOC t’aide.

Le rôle du médecin-conseil

Pour les questions médicales, la caisse ne décide pas seule. Les médecins-conseils la conseillent et examinent en particulier les conditions de la prise en charge (art. 57 al. 4 LAMal). Ils sont indépendants dans leur appréciation ; ni la caisse ni les fournisseurs de prestations ne peuvent leur donner d’instructions (art. 57 al. 5 LAMal). Ils ne transmettent au service des prestations que les indications nécessaires à la décision (art. 57 al. 7 LAMal).

Pour toi, cela signifie : un refus pour des raisons médicales repose généralement sur le rapport de ta médecin et sur l’appréciation du médecin-conseil. Si tu veux le contester, il te faut en règle générale un rapport médical nouveau ou plus précis, pas seulement ta propre motivation. Tu as le droit de consulter les données qui te concernent (art. 47 al. 1 LPGA) ; demande-les à la caisse avant de rédiger l’opposition.

L’opposition : forme, contenu et délais

Forme : tu peux déposer l’opposition par écrit ou la former oralement en te présentant personnellement à la caisse ; celle-ci la consigne alors dans un procès-verbal que tu signes (art. 10 al. 3 et 4 OPGA). Par écrit, elle est plus facile à prouver : envoie-la signée et par lettre recommandée.

Contenu : des conclusions (« La décision du 10.07.2026 doit être annulée et les coûts du traitement du … doivent être pris en charge ») et une motivation. S’il manque quelque chose, la caisse te fixe un délai pour régulariser (art. 10 al. 5 OPGA). Joins des copies de la décision, de la facture et des rapports médicaux.

Délai : 30 jours dès la notification (art. 52 al. 1 LPGA). Le délai commence à courir le lendemain de la notification (art. 38 al. 1 LPGA). S’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié, il court jusqu’au premier jour ouvrable qui suit (art. 38 al. 3 LPGA). Il est respecté si tu remets l’opposition à La Poste Suisse au plus tard le dernier jour (art. 39 al. 1 LPGA). Un délai légal ne peut pas être prolongé (art. 40 al. 1 LPGA).

Suspension des délais : le délai ne court pas du 7e jour avant Pâques au 7e jour après Pâques inclusivement, du 15 juillet au 15 août inclusivement et du 18 décembre au 2 janvier inclusivement (art. 38 al. 4 LPGA).

Coûts : la procédure d’opposition est gratuite ; en règle générale, il n’y a pas de dédommagement pour une avocate (art. 52 al. 3 LPGA).

Exemple : une opposition en été

Exemple avec des personnes fictives. Mirjam, 52 ans, habite dans le canton de Lucerne. Sa caisse refuse de prolonger une thérapie. Mirjam exige une décision formelle et la reçoit le vendredi 10.07.2026 par lettre recommandée.

Mirjam joint à l’opposition un nouveau rapport de sa médecin, qui décrit l’évolution jusqu’ici et l’objectif de la thérapie. Que la caisse décide ensuite autrement dépend du cas d’espèce ; il n’y a aucune garantie.

Devant le tribunal des assurances

Si la caisse rejette l’opposition, tu reçois une décision sur opposition motivée, indiquant les voies de droit (art. 52 al. 2 LPGA). Tu peux recourir contre elle dans les 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Cela vaut aussi lorsque la caisse ne rend ni décision formelle ni décision sur opposition malgré ta demande (art. 56 al. 2 LPGA). Chaque canton dispose d’un tribunal des assurances statuant en instance unique (art. 57 LPGA) ; le tribunal compétent est celui de ton canton de domicile (art. 58 al. 1 LPGA).

La procédure doit être simple et rapide. Le recours doit contenir un exposé succinct des faits, des conclusions et une motivation ; s’il est incomplet, le tribunal te fixe un délai pour régulariser (art. 61 let. a et b LPGA). Le tribunal établit lui-même les faits et n’est pas lié par les conclusions ; il peut aussi modifier la décision à ton désavantage, mais doit auparavant te donner l’occasion de retirer le recours (art. 61 let. c et d LPGA). Dans la LAMal, des frais de justice ne sont dus qu’en cas de procédure téméraire ou menée par légèreté (art. 61 let. fbis LPGA). Si tu obtiens gain de cause, tu as droit au remboursement de tes frais de partie (art. 61 let. g LPGA).

Assurance complémentaire : contrat au lieu de décision formelle

Si la caisse refuse une prestation d’une assurance complémentaire, c’est ton contrat qui s’applique. Ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de la caisse, pas la LAMal. La caisse ne rend pas de décision formelle et il n’y a pas d’opposition. Voici comment procéder :

1. Lire les CGA. Vérifie si la prestation est assurée, s’il y a des délais de carence, des montants maximaux ou des réserves, et si un accord préalable était nécessaire.
2. Contester par écrit. Écris à la caisse pourquoi, à ton avis, la prestation est couverte, en renvoyant au chiffre des CGA.
3. Faire appel à l’Office de médiation. L’Office de médiation de l’assurance-maladie est aussi compétent pour les assurances complémentaires et intervient gratuitement.
4. Tribunal civil. Si le litige persiste, il relève d’un tribunal civil. Les cantons peuvent désigner pour cela un tribunal unique (art. 7 CPC) ; certains choisissent leur tribunal des assurances.

Les créances découlant du contrat d’assurance se prescrivent par cinq ans à compter du fait d’où naît l’obligation (art. 46 al. 1 LCA). Pour un litige, une assurance de protection juridique ou un conseil juridique indépendant peut être utile.

Et si tu veux changer de caisse ?

Une prestation refusée n’est pas un motif de résiliation qui te libère des délais. Dans l’assurance de base, tu changes aux échéances ordinaires ; la résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre (art. 7 LAMal). Pour le traitement refusé, l’ancienne caisse reste compétente, car elle était ton assureur à la date du traitement. Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les caisses ; un changement ne modifie donc pas la question de savoir si un traitement est une prestation obligatoire. Il peut toutefois valoir la peine pour la prime, le modèle ou le service. Le calculateur de primes montre les primes de toutes les caisses pour ta commune, et la page Changer de caisse-maladie la marche à suivre avec les délais.

Erreurs fréquentes

• Laisser passer le délai parce que l’Office de médiation examine le cas. Le délai d’opposition continue de courir. Si une décision formelle a été rendue, tu déposes toi-même l’opposition dans le délai.
• Réclamer uniquement par téléphone. Sans demande écrite, il n’y a ni preuve ni décision formelle. Exige la décision formelle par écrit.
• Une opposition sans conclusions ni motivation. Une phrase comme « Je ne suis pas d’accord » ne suffit pas. Écris ce que la caisse doit payer et pourquoi.
• Confondre assurance de base et assurance complémentaire. Contre un refus de l’assurance complémentaire, il n’y a pas d’opposition au sens de la LPGA.
• Se fier à une décision donnée au téléphone. Fais-toi confirmer par écrit les promesses de prise en charge, surtout pour les traitements coûteux.

L’article Justificatif de remboursement explique comment fonctionne le décompte avant un refus. Tu trouves toutes les bases de l’assurance de base dans la rubrique Comprendre l’assurance de base. Les moyens de contact et les chiffres clés de ta caisse figurent dans les fiches des caisses-maladie.