Justificatif de remboursement : comment récupérer ton argent auprès de la caisse-maladie

Quand tu reçois un justificatif de remboursement

Pour savoir si tu dois te faire rembourser par la caisse-maladie, il faut regarder qui paie la facture. La loi sur l’assurance-maladie connaît deux voies. En tiers garant, la facture t’est adressée : tu paies le cabinet et tu récupères la part de la caisse. En tiers payant, la facture va directement à la caisse, et tu reçois une copie pour contrôle. Sauf convention particulière entre la caisse et le fournisseur de prestations, c’est le tiers garant qui s’applique (art. 42 al. 1 LAMal).

Le justificatif de remboursement n’existe donc qu’en tiers garant. C’est l’exemplaire de la facture destiné à la caisse, souvent une feuille séparée ou une copie portant la mention destinée à la caisse-maladie. Si la facture arrive sous forme électronique, c’est le PDF que tu télécharges dans l’application ou le portail client de la caisse.

Attention aux termes : certaines caisses appellent aussi « demande de remboursement » leur propre créance envers toi, c’est-à-dire la facture de la franchise et de la quote-part après qu’elles ont payé en tiers payant. Cet article traite de la voie inverse : tu as payé, et la caisse te doit de l’argent.

Étape par étape : envoyer le justificatif de remboursement

1. Vérifier la facture. Le nom, les dates de traitement et les prestations sont-ils corrects ? La facture doit être détaillée et compréhensible (art. 42 al. 3 LAMal) et contenir notamment le calendrier des traitements et les prestations fournies au degré de détail du tarif (art. 59 al. 1 OAMal). L’article Facture trop élevée explique comment repérer les erreurs.
2. Payer la facture. Tu dois au cabinet le montant total dans son délai de paiement, même si la caisse n’a pas encore remboursé.
3. Envoyer le justificatif. Par l’application, dans le portail client ou par la poste. Aucun formulaire n’est nécessaire (art. 42 al. 6 LAMal). Par la poste, inscris ton numéro d’assuré sur le justificatif et garde une copie.
4. Envoyer aussi les petites factures. Les factures inférieures à ta franchise ne te rapportent pas d’argent tout de suite, mais elles comptent pour la franchise.
5. Contrôler le décompte de prestations. Après examen, la caisse t’envoie un décompte de prestations. Il montre combien a été imputé sur la franchise et la quote-part et ce que la caisse verse.
6. Vérifier le paiement. Si, après quelques semaines, tu n’as reçu ni argent ni décompte, renseigne-toi auprès de la caisse en indiquant le numéro de facture et la date d’envoi.

Les fournisseurs de prestations doivent établir deux factures distinctes pour les prestations de l’assurance de base et pour les autres prestations (art. 59 al. 2 OAMal). Si tu reçois deux justificatifs, l’un concerne souvent une assurance complémentaire ou une prestation que tu assumes toi-même, par exemple un certificat pour l’employeur. Envoie les deux si tu as une assurance complémentaire adaptée.

Les règles juridiques du remboursement

Droit : en tiers garant, tu as droit au remboursement auprès de la caisse (art. 42 al. 1 LAMal). Tu peux céder ce droit au fournisseur de prestations ; la caisse paie alors sa part directement au cabinet, la franchise et la quote-part restant à ta charge.

Facture : le fournisseur de prestations doit te donner toutes les indications dont tu as besoin pour vérifier le calcul et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Depuis le 01.07.2026, il transmet les factures par voie électronique ; à ta demande, tu les reçois gratuitement sur papier (art. 42 al. 3ter LAMal).

Attribution : la caisse attribue chaque prestation à la date du traitement (art. 24 al. 2 LAMal). Pour la franchise et la quote-part, c’est la date du traitement qui compte (art. 103 al. 3 OAMal). Un traitement de décembre 2026 relève de la franchise 2026, même si la facture n’arrive qu’en janvier 2027.

Délai : le droit à des prestations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due (art. 24 al. 1 LPGA). Il n’existe pas de délai légal dans lequel la caisse doit payer. Elle ne doit des intérêts moratoires que 24 mois après la naissance du droit, au plus tôt 12 mois après l’envoi, et seulement si tu as collaboré à l’instruction (art. 26 al. 2 LPGA).

Payé en trop : si, en tiers garant, tu as payé une rémunération qui n’était pas due, tu as toi-même le droit d’en exiger la restitution ; la caisse peut s’en charger pour toi (art. 56 al. 2 let. a LAMal).

Litige : si la caisse ne paie pas ou paie moins que ce que tu attends, tu peux exiger une décision formelle écrite (art. 49 al. 1 et art. 51 al. 2 LPGA). Elle peut faire l’objet d’une opposition ; la démarche est décrite dans l’article Prestation refusée.

Ce que la caisse déduit : montants légaux

La caisse ne te rembourse jamais la totalité du montant de la facture tant que tu n’as pas épuisé ta participation aux coûts pour l’année civile. L’ordre est fixe : d’abord la franchise, puis 10 % de quote-part jusqu’au montant maximal, ensuite la caisse paie toute la facture.

Poste	Adultes dès 26 ans et jeunes adultes	Enfants jusqu’à 18 ans
Franchise par année civile	CHF 300 (ordinaire), à option CHF 500, 1 000, 1 500, 2 000, 2 500	CHF 0, à option CHF 100 à CHF 600
Quote-part	10 % des coûts qui dépassent la franchise	10 % des coûts qui dépassent la franchise
Montant maximal de la quote-part par an	CHF 700	CHF 350
Contribution aux frais de séjour hospitalier	CHF 15 par jour	pas de contribution

Les jeunes adultes en formation ne paient pas non plus de contribution aux frais de séjour hospitalier (art. 104 al. 2 OAMal). Le montant de ta franchise figure sur ta police. Le calculateur de franchise te montre, avec les primes de ta commune, quelle franchise serait la plus avantageuse pour tes coûts.

Exemple de calcul : quatre justificatifs en une année

Exemple avec des personnes fictives. Jonas, 45 ans, est assuré dans le modèle standard et a une franchise de CHF 1 500. Son cabinet de médecin de famille et son cabinet de physiothérapie facturent en tiers garant. Les montants des factures sont supposés, la franchise et la quote-part suivent la loi.

Jonas n’atteint pas cette année le montant maximal de la quote-part de CHF 700. Ce ne serait le cas qu’à partir de coûts de CHF 8 500 : CHF 1 500 de franchise plus CHF 7 000 soumis à 10 % de quote-part.

Cas particuliers

Changement de caisse en cours d’année ou au Nouvel An

Les justificatifs relèvent toujours de la caisse auprès de laquelle tu étais assuré à la date du traitement. Si tu as changé de caisse au 01.01, tu envoies une facture pour un traitement de novembre à l’ancienne caisse, même si tu ne la reçois qu’en février. Si tu changes en cours d’année, par exemple dans le modèle standard avec la franchise ordinaire au 1er juillet, la nouvelle caisse tient compte de la franchise et de la quote-part déjà payées ; si elle n’a pas les données, tu dois les prouver (art. 103 al. 4 OAMal). Conserve donc les décomptes de prestations de l’ancienne caisse. La procédure d’un changement se trouve sous Changer de caisse-maladie.

Assurance complémentaire

Pour les prestations d’une assurance complémentaire, ce ne sont pas les règles de la LAMal qui s’appliquent, mais ton contrat et la loi sur le contrat d’assurance. Les créances s’y prescrivent par cinq ans à compter du fait d’où naît l’obligation (art. 46 al. 1 LCA) ; des délais plus courts dans les conditions contractuelles sont nuls (art. 46 al. 2 LCA). Les conditions générales d’assurance (CGA) fixent si l’assurance complémentaire paie et combien, par exemple pour des lunettes ou des médecines complémentaires. Ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Accident

Si tu es assuré obligatoirement contre les accidents par ton employeur, une facture consécutive à un accident relève de l’assurance-accidents, pas de la caisse-maladie. Annonce l’accident à l’employeur et envoie le justificatif à l’assurance-accidents.

La caisse ne paie plus du tout

Si une caisse rencontre des difficultés financières, la question se pose de savoir qui reprend les remboursements en suspens. L’article Faillite d’une caisse-maladie explique comment la loi règle ce cas. Les chiffres clés sur les réserves et les finances de chaque caisse figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Si tu ne récupères rien ou trop peu

La cause la plus fréquente est la franchise : tant qu’elle n’est pas atteinte, la caisse ne verse rien. Vérifie d’abord l’état de la franchise sur le décompte de prestations. Si ce n’est pas la raison, il existe trois autres motifs typiques :

• La prestation n’est pas une prestation obligatoire. L’assurance de base ne paie que les prestations prévues par la loi et les ordonnances, qui sont efficaces, appropriées et économiques (art. 32 et 34 LAMal). Un massage sans prescription médicale ou un certificat médical pour l’employeur n’en font pas partie.
• La facture est incomplète. S’il manque des indications selon l’art. 59 OAMal, la caisse se renseigne auprès du cabinet. Cela retarde le paiement.
• La caisse a besoin de renseignements médicaux. Elle peut exiger des indications supplémentaires, et tu peux demander qu’elles ne soient transmises qu’au médecin-conseil (art. 42 al. 4 et 5 LAMal).

Demande une motivation écrite. Si tu n’es pas d’accord, tu as droit à une décision formelle, contre laquelle tu peux former opposition dans les 30 jours. L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement tant qu’aucune décision formelle n’a été rendue.

Erreurs fréquentes

• Garder les justificatifs inférieurs à la franchise. Le montant manque alors dans la franchise, et les factures suivantes la remplissent d’abord. Dans l’exemple, cela coûte CHF 162 à Jonas.
• Ne pas payer le cabinet parce que la caisse examine encore. En tiers garant, c’est toi le débiteur. Les frais de sommation et une poursuite te touchent, pas la caisse.
• Envoyer la copie de la facture du tiers payant. La caisse a déjà cette facture. Un double envoi ne provoque que des questions.
• Envoyer le justificatif à la nouvelle caisse. C’est la caisse à la date du traitement qui compte.
• Attendre des années. Le délai de cinq ans est long, mais les anciennes erreurs sont difficiles à éclaircir, et la franchise de l’année concernée est décomptée depuis longtemps.

D’autres bases, de la franchise au décompte, se trouvent dans la rubrique Comprendre l’assurance de base. Si tu as des coûts similaires chaque année, il vaut la peine de regarder la franchise et la prime : le calculateur de primes affiche toutes les offres de ta commune avec les primes de l’OFSP. Tu peux enregistrer les résultats de nos outils dans ton compte.