Facture trop élevée ? Vérifier et contester une facture médicale et un décompte

Quelle facture est trop élevée ?

Pour un même traitement, tu peux recevoir jusqu’à trois documents. Qui doit corriger l’erreur dépend du document concerné.

La facture médicale et la copie de la facture contiennent les prestations. Les erreurs qui s’y trouvent sont des erreurs du cabinet : une consultation qui n’a pas eu lieu, une position en double, un mauvais tarif. Le décompte de prestations est la facture que la caisse t’adresse, ou son avoir. Les erreurs qui s’y trouvent sont des erreurs de calcul de la caisse, par exemple sur la franchise ou sur le montant maximal de la quote-part.

En tiers payant, tu ne remarques souvent une erreur du cabinet que lorsque la caisse te facture la franchise et la quote-part. C’est pourquoi il vaut la peine de lire la copie de la facture dès qu’elle arrive. Tant que ta franchise n’est pas épuisée, tu paies toi-même chaque franc facturé en trop.

Étape par étape : vérifier et contester une facture

1. Se procurer la facture ou la copie. Si la copie manque, demande-la au cabinet ou à ta caisse. Sur demande, tu la reçois gratuitement sur papier (art. 42 al. 3ter LAMal).
2. Comparer les positions avec tes souvenirs. Les dates de traitement correspondent-elles à ton agenda ? As-tu reçu chaque prestation mentionnée ? Combien de temps a duré la consultation ? Note immédiatement les différences.
3. Demander des explications au cabinet. Appelle ou écris et demande une explication. Beaucoup d’erreurs sont des erreurs de saisie, vite corrigées. Demande une facture corrigée par écrit.
4. En tiers garant, ne payer que la partie non contestée. Indique par écrit au cabinet quelles positions tu contestes. Transmets malgré tout la facture à la caisse en mentionnant la contestation.
5. Informer la caisse. Transmets ta contestation à la caisse, avec le numéro de facture et les positions concernées. La caisse vérifie le tarif et le caractère économique des prestations et peut refuser la rémunération ou exiger la restitution (art. 56 al. 2 LAMal).
6. Contrôler le décompte de prestations. Après la correction, la caisse doit recalculer ta participation aux coûts. Vérifie que l’avoir figure sur le décompte suivant.
7. Faire appel à l’Office de médiation. Si tu n’avances pas avec le cabinet et la caisse, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.

L’article Vérifier une facture TARDOC montre comment recalculer en détail les positions tarifaires, les points tarifaires et les forfaits ambulatoires en vigueur depuis 2026.

Tes droits : les exigences qu’une facture doit remplir

Détaillée et compréhensible : le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur une facture détaillée et compréhensible et lui fournir toutes les indications nécessaires pour vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Selon l’art. 59 al. 1 OAMal, il s’agit notamment du calendrier des traitements, des prestations au degré de détail du tarif, des diagnostics et procédures nécessaires au tarif, du numéro de la carte d’assuré et du numéro AVS.

Séparée par assurance : pour les prestations de l’assurance de base et pour les autres prestations, le cabinet doit établir deux factures distinctes (art. 59 al. 2 OAMal). Si un certificat médical pour l’employeur ou une prestation de l’assurance complémentaire figure sur la même facture que l’assurance de base, tu peux exiger une séparation.

Protection tarifaire : les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés et ne peuvent pas exiger de rémunération plus élevée pour des prestations de l’assurance de base (art. 44 al. 1 LAMal). Des suppléments pour « confort » ou « administration » sur une prestation obligatoire ne sont donc pas admis, sauf si le tarif les prévoit.

Caractère économique : le cabinet doit se limiter à ce qui est exigé par ton intérêt et par le but du traitement ; ce qui va au-delà, la caisse n’a pas à le rémunérer (art. 56 al. 1 et 2 LAMal).

Répercuter les rabais : si le cabinet obtient des avantages de ses fournisseurs, par exemple sur des médicaments ou des moyens et appareils, il doit en principe les répercuter sur le débiteur ; en tiers garant, c’est toi (art. 56 al. 3 et 4 LAMal).

Restitution : qui peut exiger la restitution d’un montant payé en trop dépend du système. En tiers garant, c’est toi ou ta caisse ; en tiers payant, c’est la caisse (art. 56 al. 2 LAMal). Les litiges entre caisse et fournisseur de prestations sont tranchés par un tribunal arbitral cantonal ; en tiers garant, ta caisse t’y représente à ses frais (art. 89 al. 1 et 3 LAMal).

Recalculer le décompte de prestations

La caisse aussi peut se tromper. Les valeurs légales avec lesquelles tu vérifies chaque décompte de prestations :

Les erreurs typiques sur le décompte de prestations sont une franchise imputée en janvier sur la nouvelle année alors que le traitement a eu lieu en décembre ; une quote-part au-delà du montant maximal ; une contribution aux frais de séjour hospitalier pour un enfant ; ou une participation aux coûts sur des prestations pendant la grossesse. Le calculateur de franchise montre quelle franchise est la plus avantageuse pour tes coûts annuels.

Exemple de calcul : deux erreurs, deux démarches

Exemple avec des personnes fictives. Les montants sont supposés ; la franchise et la quote-part suivent la loi.

Erreur du cabinet. Rahel, 34 ans, a une franchise de CHF 2 500 et n’a encore eu aucun coût médical jusqu’en mai 2026. Son cabinet facture en tiers payant. Sur la copie de la facture de CHF 412.40, elle trouve une radiographie qui n’a jamais été faite et une deuxième consultation un jour où elle n’était pas au cabinet.

Erreur de la caisse. Peter, 67 ans, a une franchise de CHF 300. Jusqu’en octobre 2026, la caisse lui a déjà facturé CHF 680 de quote-part. En novembre arrive une facture de CHF 600. En réalité, il ne doit plus que CHF 20 de quote-part, car le montant maximal de CHF 700 est alors atteint. Le décompte de prestations exige pourtant CHF 60, soit 10 % de toute la facture. Peter signale l’erreur par écrit, la caisse corrige le décompte à CHF 20.

Cas particuliers

Facture d’hôpital après un séjour hospitalier

En cas de traitement hospitalier, la caisse doit sa part directement à l’hôpital (art. 42 al. 2 LAMal), et l’hôpital indique séparément les parts du canton et de la caisse (art. 42 al. 3 LAMal). Tu reçois une copie, puis le décompte de prestations avec la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. Vérifie surtout le nombre de jours d’hospitalisation : la contribution aux frais de séjour hospitalier n’est pas due pour le jour de sortie (art. 104 al. 1bis OAMal). Dès le 01.01.2028, le financement entre cantons et caisses change ; l’article EFAS 2028 explique ce que cela signifie pour les factures et les primes. Ta franchise et ta quote-part restent les mêmes.

Division privée ou semi-privée et prestations supplémentaires

Pour les prestations de l’assurance complémentaire, la protection tarifaire de la LAMal ne s’applique pas. Ce que la caisse prend en charge dépend de ton contrat et des conditions générales d’assurance (CGA) ; ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi. Pour une intervention planifiée, demande au préalable une garantie de prise en charge écrite et un devis, afin de ne pas devoir assumer une différence qu’aucune assurance ne couvre.

Dentiste

Les soins dentaires ne sont couverts par l’assurance de base que dans quelques cas définis par la loi, par exemple en cas de maladies graves et non évitables du système de la mastication ou de lésions dues à un accident dont la caisse-maladie répond (art. 31 LAMal). La plupart du temps, tu paies la facture du dentiste toi-même ou par une assurance dentaire. La protection tarifaire de la LAMal ne t’aide alors pas. Avant un traitement important, demande un devis écrit.

Sommation et poursuite

Si tu contestes une facture en tiers garant, reste en contact écrit avec le cabinet et paie la partie non contestée. Si tu reçois malgré tout un commandement de payer, tu peux former opposition auprès de l’office des poursuites dans les 10 jours qui suivent sa notification. Si tu ne contestes qu’une partie, tu dois indiquer exactement le montant contesté, faute de quoi toute la créance est réputée contestée (art. 74 al. 1 et 2 LP).

La caisse refuse entièrement la facture

Il ne s’agit alors plus du montant, mais de l’obligation de prendre en charge la prestation. Tu peux exiger une décision formelle et former opposition dans les 30 jours (art. 49 et 52 LPGA). L’article Prestation refusée montre toute la procédure.

Erreurs fréquentes

• Classer la copie de la facture sans la lire. En tiers payant, c’est ton seul moyen de contrôle. Sinon, les erreurs sont imputées à ta franchise sans que tu le remarques.
• Ne pas payer la facture du tout. En tiers garant, tu risques des frais de sommation et une poursuite. Paie la partie non contestée et conteste le reste par écrit.
• N’informer que le cabinet. C’est la caisse qui paie ou rembourse. Elle doit savoir que tu contestes une position et peut elle-même exiger la restitution.
• Oublier le montant maximal de la quote-part. Au-delà de CHF 700 par an (enfants CHF 350), la caisse ne peut plus exiger de quote-part.
• Vérifier la date de la facture au lieu de la date du traitement. Pour la franchise, c’est la date du traitement qui compte. Un traitement de décembre appartient à l’ancienne année.

Tous les principes de la facturation se trouvent dans la rubrique Comprendre l’assurance de base. L’article Justificatif de remboursement explique comment fonctionne le remboursement en tiers garant. Les moyens de contact pour les questions de facturation figurent dans les fiches des caisses-maladie, et dans le calculateur de primes, tu compares la prime et la franchise de toutes les caisses de ta commune.