Que se passe-t-il si ma caisse-maladie fait faillite ?

Ton assurance de base est protégée

Une caisse-maladie peut, comme toute entreprise, connaître des difficultés financières. Pour l’assurance de base, la loi a prévu un filet de sécurité à plusieurs niveaux : réserves, surveillance par l’OFSP, une fortune liée et, en dernier lieu, le fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal. Cette fondation des assureurs prend en charge les coûts des prestations légales à la place des caisses insolvables (art. 18, al. 2, LAMal).

En bref : tes traitements dans l’assurance de base restent payés, même si ta caisse ne peut plus payer. Tu dois toutefois chercher une nouvelle caisse dès que l’ancienne perd son autorisation.

Étape par étape : si ta caisse est en difficulté

1. Lire le courrier de la caisse ou de l’OFSP. Dans le cas KLuG, la caisse a informé les assurés individuellement ; l’OFSP publie ses mesures sur son site internet. Tu y trouves la date à laquelle ton contrat prend fin et le délai dont tu disposes pour choisir une nouvelle caisse.
2. Envoyer les factures comme d’habitude. Dans le cas KLuG, l’OFSP a expressément précisé que les factures continuaient d’être envoyées à la caisse actuelle et que le traitement des prestations se poursuivait. Conserve des copies et les justificatifs de remboursement.
3. Choisir une nouvelle caisse. Compare les primes dans le calculateur de primes et affilie-toi auprès de la nouvelle caisse. Elle doit t’admettre et annonce à l’ancienne caisse que tu es assuré sans interruption (art. 7, al. 5, LAMal).
4. Respecter le délai. Si tu ne choisis pas toi-même, l’OFSP peut transférer ton effectif à une autre caisse, si celle-ci y consent (art. 40 LSAMal), comme dans le cas KLuG. Si tu n’es finalement pas assuré du tout, le service cantonal compétent t’affilie d’office à une caisse (art. 6, al. 2, LAMal).
5. Vérifier séparément l’assurance complémentaire. Demande auprès de quelle société ton assurance complémentaire est conclue. Il peut s’agir d’une autre société du groupe ou d’un autre assureur. Dans le cas KLuG, les assurances complémentaires que la caisse avait placées pour d’autres assureurs se sont poursuivies auprès de ces assureurs, selon l’OFSP.

Tu trouves la lettre-type et les délais pour un changement ordinaire sous Changer de caisse-maladie.

Les règles en détail : du signal d’alarme au fonds d’insolvabilité

Réserves et test de solvabilité. Chaque caisse doit constituer des réserves suffisantes (art. 14 LSAMal) et être en tout temps en mesure de remplir ses obligations financières (art. 5, let. d, LSAMal). Le test de solvabilité LAMal recalcule chaque année le montant minimal des réserves ; 100 % est le minimum. En outre, chaque caisse doit garantir les prétentions des assurés par une fortune liée, qui ne peut être utilisée qu’à cette fin (art. 15 LSAMal).

Mesures conservatoires. Si les intérêts des assurés sont menacés, l’OFSP intervient en tant qu’autorité de surveillance selon la LSAMal (art. 38 LSAMal). Il peut notamment ordonner des hausses de primes ou un plan de financement ou d’assainissement, bloquer des valeurs patrimoniales, révoquer la direction, désigner une personne chargée d’une mission ou transférer l’effectif des assurés à une autre caisse avec l’accord de celle-ci (art. 38 à 40 LSAMal).

Insolvabilité. Une caisse est insolvable si une procédure de liquidation judiciaire a été ouverte contre elle ou si elle ne sera plus en mesure de remplir ses obligations financières dans un avenir proche. L’OFSP constate formellement l’insolvabilité et fixe le début de l’obligation de prise en charge du fonds d’insolvabilité (art. 50 LSAMal). Une faillite elle-même requiert l’accord de l’OFSP, qui ne le donne que si aucun assainissement n’est possible (art. 41 LSAMal).

Fonds d’insolvabilité. L’Institution commune gère le fonds (art. 47 LSAMal). Il est financé notamment par des contributions des assureurs (art. 48 LSAMal) ; le conseil de fondation fixe son montant de manière que les risques soient entièrement couverts (art. 68 OSAMal). Le fonds prend en charge le montant qui manque à la caisse pour les prestations légales : prestations de l’assurance de base, de l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal, les redevances de risque et les frais d’administration correspondants (art. 51 LSAMal). Il peut exercer un recours contre les responsables de l’insolvabilité (art. 52 LSAMal). En cas de manque de liquidités temporaire, le Conseil fédéral peut accorder des prêts à l’Institution commune (art. 42 LSAMal).

Fin de l’autorisation. Si une caisse ne remplit plus les conditions légales, l’OFSP lui retire l’autorisation (art. 43 LSAMal). Ton rapport d’assurance prend ainsi fin (art. 7, al. 4, LAMal).

Chiffres : à quelle fréquence cela arrive-t-il ?

Le nombre de caisses a fortement diminué : en 1996, 145 assureurs proposaient l’assurance de base, en 2025 encore 37 (OFSP, Priminfo).

Lors du test de solvabilité LAMal au 01.01.2025, toutes les caisses réunies disposaient de réserves de CHF 7,8 milliards pour un montant minimal de CHF 5,3 milliards, soit un taux de solvabilité de 147 % (année précédente 121 %). Selon l’OFSP, une seule caisse se situait en dessous des exigences minimales légales. L’OFSP publie le taux de chaque caisse sur Priminfo ; nous le reprenons dans les fiches des caisses-maladie. Il s’agit d’une situation en début d’année, pas d’une prévision.

Le cas KLuG en 2025

L’OFSP a décrit le cas le plus récent à ce jour dans son communiqué de presse du 12.08.2025 :

Les prestations sont restées couvertes durant cette période : la caisse a d’abord utilisé sa fortune liée, le fonds d’insolvabilité est intervenu à titre subsidiaire, jusqu’à ce qu’une nouvelle caisse soit compétente. Nous n’évaluons ici aucune caisse ; le tableau reproduit uniquement les étapes publiées par l’OFSP.

Exemple : factures pendant la liquidation

Exemple avec des personnes fictives et des montants supposés. Jana, 45 ans, est assurée auprès d’une caisse dont l’OFSP constate l’insolvabilité en août ; l’autorisation prend fin le 31 décembre. En septembre, elle reçoit une facture de médecin de CHF 480 (tiers garant), en octobre une facture de physiothérapie de CHF 620. Sa franchise s’élève à CHF 300, elle n’avait pas eu de frais auparavant dans l’année. Calcul selon l’art. 64 LAMal et l’art. 103 OAMal.

Cas particuliers

• Assurance complémentaire : les assurances complémentaires sont des contrats privés selon la LCA, soumis à la surveillance de la FINMA ; le fonds d’insolvabilité ne les couvre pas. Si un tel assureur fait faillite, le contrat prend fin quatre semaines après la publication de l’ouverture de la faillite (art. 37, al. 1, LCA). Les créances des assurés sont couvertes en premier lieu par la fortune liée et ont, dans la faillite, la priorité sur les créanciers ordinaires (art. 54a et 54abis LSA). Tu dois demander toi-même une nouvelle assurance complémentaire ; la nouvelle caisse peut alors poser des questions de santé. Plus d’informations sous Questions de santé dans la proposition.
• Primes payées d’avance : selon l’art. 51 LSAMal, le fonds d’insolvabilité couvre les prestations, les redevances de risque et les frais d’administration ; les avoirs de primes ne figurent pas dans cette liste. En cas de paiements anticipés, demande à la caisse ou à la liquidation comment ils sont remboursés. Si tu paies ta prime annuellement d’avance, tu trouves les avantages et les inconvénients sous Payer la prime annuellement.
• Traitement en cours : les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans chaque caisse. Un traitement que l’ancienne caisse a autorisé est examiné par la nouvelle caisse selon les mêmes règles légales ; clarifie tôt avec elle les garanties de prise en charge. Voir Changer de caisse pendant un traitement.
• Modèle d’économie et franchise : auprès de la nouvelle caisse, tu choisis à nouveau le modèle et la franchise. Les rabais et conditions de l’ancienne caisse ne s’y appliquent pas.
• Dettes de primes : les primes impayées auprès de l’ancienne caisse restent dues. En cas de retrait de l’autorisation, le rapport prend fin de par la loi, donc pas par ta résiliation (art. 7, al. 4, LAMal).

Erreurs fréquentes

• Retenir les factures. Continue d’envoyer les factures à ta caisse actuelle tant que l’OFSP et la caisse ne communiquent rien d’autre. Sans facture envoyée, ni la caisse ni le fonds d’insolvabilité ne peuvent rembourser quoi que ce soit.
• Laisser passer le délai. Si tu ne choisis pas toi-même, tu te retrouves auprès de la caisse qui reprend l’effectif, ou tu es affilié d’office par le canton. Ce n’est pas forcément la moins chère pour toi.
• Oublier l’assurance complémentaire. Elle n’est pas protégée par le fonds d’insolvabilité et, selon le contrat, se poursuit auprès d’une autre société ou prend fin.
• Lire le taux de solvabilité comme une garantie. Il montre une situation en début d’année. Ta protection dans l’assurance de base est assurée par le fonds d’insolvabilité, pas par le taux.
• Changer de caisse par peur, à titre préventif. Un changement n’est possible qu’aux échéances légales. Compare la prime ; pour les prestations de l’assurance de base, tu es protégé même en cas d’insolvabilité.

L’article Qui gagne de l’argent avec ma prime ? explique comment les caisses gèrent tes primes et leurs réserves ; l’article Justificatif de remboursement comment envoyer correctement les justificatifs. Tu trouves d’autres bases dans l’univers thématique Comprendre l’assurance de base, et la solvabilité ainsi que les chiffres clés de chaque caisse dans les fiches des caisses-maladie.