Qui gagne de l’argent avec ma prime ? Frais administratifs, réserves, salaires

Où va ta prime

L’assurance de base n’est pas une affaire au sens habituel. Selon la loi, les caisses-maladie ne poursuivent pas de but lucratif (art. 2 al. 1 LSAMal), et tous les assureurs ne peuvent utiliser les fonds de l’assurance de base qu’à ses propres fins (art. 5 let. f LSAMal). Il n’y a donc pas de dividende provenant de l’assurance de base. Pourtant, tous les francs ne vont pas au médecin ou à la pharmacie. Les données de surveillance de l’OFSP montrent comment les primes se sont réparties en moyenne en 2024 :

Poste	Par personne assurée et par année	Part de la prime
Prime	CHF 4 278.15	100 %
Prestations nettes (traitements, médicaments, soins, après déduction de ta participation aux coûts)	CHF 4 059.88	94,9 %
Charges administratives	CHF 192.99	environ 4,5 %
Autres postes (compensation des risques, provisions, amortissements)	différence	environ 0,6 %

En plus des primes, tu paies directement, par la franchise et la quote-part, en moyenne CHF 628.64 par année pour tes traitements. Les prestations brutes s’élevaient ainsi à CHF 4 688.52 par personne assurée. Priminfo chiffre les frais administratifs 2024 à CHF 1,7 milliard, soit CHF 193 par personne et 4,6 % des primes ; la petite différence avec le tableau s’explique par une autre base de calcul.

Ceux qui « gagnent » sur ta prime sont donc en premier lieu les hôpitaux, les cabinets médicaux, les pharmacies, les EMS, les services d’aide et de soins à domicile, les laboratoires et les thérapeutes. L’article Pourquoi les primes augmentent-elles chaque année ? montre la part de chaque groupe de coûts et pourquoi ils augmentent.

Étape par étape : comment vérifier les chiffres de ta caisse

1. Ouvrir la fiche de la caisse-maladie : sous Caisses-maladie, tu vois pour chaque caisse les frais administratifs, les réserves et la solvabilité tirés des données de l’OFSP, avec l’année et la source.
2. Comparer avec la moyenne : en 2024, les frais administratifs s’élevaient en moyenne à CHF 193 par personne. Selon la caisse, ils allaient d’environ CHF 95 à CHF 514.
3. Regarder le taux de solvabilité : 100 % est le minimum légal ; au 01.01.2025, la branche atteignait 147 % (OFSP).
4. Lire le rapport de gestion : on y trouve les indemnités du conseil d’administration et de la direction (art. 21 LSAMal) ainsi que les dépenses de publicité et de commissions (art. 19 al. 2 LSAMal).
5. Comparer la prime : les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les caisses. Dans le calculateur de primes, tu vois si une autre caisse est meilleur marché pour toi.

Ce que la loi permet aux caisses

Frais administratifs. Les caisses doivent les limiter à la mesure nécessaire à une gestion économique (art. 19 al. 1 LSAMal). Les activités des intermédiaires et la publicité font expressément partie des frais administratifs. Les deux doivent figurer séparément dans les comptes annuels (art. 19 al. 2 LSAMal).

Salaires et indemnités. La loi ne fixe pas de plafond pour les salaires, mais exige la transparence : chaque caisse présente son système d’indemnisation dans le rapport de gestion et publie, pour le conseil d’administration et la direction, le montant total et le montant individuel le plus élevé, sans nom. Elle doit justifier les changements par rapport à l’année précédente (art. 21 LSAMal).

Réserves. Chaque caisse doit constituer des réserves suffisantes pour surmonter aussi une très mauvaise année (art. 14 LSAMal). Le test de solvabilité LAMal calcule leur montant minimal. Les réserves proviennent des excédents et des revenus de capitaux des années précédentes ; selon l’OFSP, tous les fonds des primes restent ainsi dans le système de l’assurance de base.

Réserves et primes trop élevées. L’OFSP refuse les primes qui dépassent de manière inappropriée les coûts ou conduisent à des réserves excessives (art. 16 al. 4 LSAMal). Si les recettes de primes d’un canton ont nettement dépassé les coûts, la caisse peut verser une compensation aux assurés l’année suivante (art. 17 LSAMal). En outre, une caisse peut calculer ses primes au plus juste, réduire volontairement ses réserves tant que le taux de solvabilité reste d’au moins 100 % et intégrer les revenus de capitaux dans le calcul des primes (art. 25 et 26 OSAMal).

Commissions des intermédiaires. Depuis le 01.09.2024, des plafonds contraignants s’appliquent à toutes les caisses pour la commission d’intermédiaire : au plus CHF 70 de rémunération variable par personne assurée dans l’assurance de base (art. 35b OSAMal avec annexe 2) et au plus 16 primes mensuelles nettes par conclusion dans l’assurance complémentaire (art. 190e OS avec annexe 7). Les adresses et rendez-vous achetés sont inclus. Si le contrat est résilié dans les 365 jours, l’intermédiaire doit rembourser toute la rémunération.

Réserves et revenus de capitaux en chiffres

Les réserves ne sont pas un bénéfice distribué, mais un coussin de sécurité. Au 01.01.2025, l’ensemble des caisses disposait de réserves de CHF 7,8 milliards selon l’évaluation proche du marché du test de solvabilité ; le minimum exigé était de CHF 5,3 milliards. Il en résulte un taux de solvabilité de la branche de 147 %, contre 121 % un an plus tôt (OFSP). Dans les comptes annuels 2024, les caisses présentaient des réserves de CHF 6,35 milliards, en moyenne CHF 705.28 par personne assurée (données de surveillance T 5.01).

En 2024, les caisses ont bouclé l’activité d’assurance proprement dite avec une perte d’un peu plus de CHF 400 millions (résultat technique). Les placements de capitaux ont rapporté CHF 807 millions, soit un rendement de 5,4 %. Sur la moyenne des dix dernières années, cela représentait environ CHF 244 millions par année ou 1,6 % (OFSP). Les revenus de capitaux alimentent les réserves.

Selon l’OFSP, les caisses ont restitué volontairement des réserves surtout en 2021, pour CHF 378 millions ; de 2023 à 2025, aucune caisse n’a mis en œuvre de plan de réduction. Pour les primes 2026, trois caisses ont calculé leurs primes au plus juste et six ont intégré des revenus de capitaux dans la prime.

Exemple de calcul : ta prime répartie

Exemple avec des personnes fictives. Nina, 38 ans, paie à peu près la prime moyenne des adultes 2026 de CHF 465.30 par mois (OFSP), soit CHF 5 583.60 par année. Nous répartissons la prime annuelle selon les parts de l’ensemble des caisses en 2024. C’est une approximation : les parts de ta caisse et de l’année 2026 diffèrent.

La part administrative est faible comparée aux écarts entre les offres. Tu économises en général davantage en choisissant la caisse, la franchise et le modèle ; le calculateur de primes affiche les offres.

Transparence : comment cette plateforme gagne de l’argent

Nous faisons aussi partie de ce calcul, alors voici les faits : l’exploitante de die-krankenkasse.ch est FinanceRock GmbH à Cham, intermédiaire d’assurance non liée, inscrite au registre de la FINMA sous le numéro F01496799. La comparaison, les guides et les outils sont gratuits et ne nous rapportent rien. Nous ne gagnons quelque chose que si tu te fais conseiller par nous et que tu concluis un contrat par ce biais ; l’assureur verse alors une rémunération dans les limites des plafonds mentionnés ci-dessus. Si tu changes toi-même, avec une lettre de résiliation et directement auprès de la nouvelle caisse, nous ne gagnons rien. Il n’y a pas de placements payants ; le calculateur de primes trie selon la prime. Les détails figurent sous Transparence.

Cas particuliers

• Assurances complémentaires : elles sont régies par la loi sur le contrat d’assurance et soumises à la surveillance de la FINMA, et non à la LSAMal (art. 2 al. 2 LSAMal). L’affectation des fonds de l’assurance de base ne s’y applique pas, et la commission peut atteindre 16 primes mensuelles nettes. L’article Comparer les assurances complémentaires explique comment les comparer.
• Groupes d’assurance : beaucoup de caisses appartiennent à des groupes comptant plusieurs sociétés pour l’assurance de base et les complémentaires. Les données de surveillance de l’OFSP ne montrent que l’assurance de base de chaque société.
• Caisse en difficulté : si les réserves d’une caisse ne suffisent pas, l’OFSP intervient ; si elle devient insolvable, le fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal paie les prestations, voir Que se passe-t-il si ma caisse-maladie fait faillite ?.

Erreurs fréquentes

• Confondre frais administratifs et bénéfice. Les salaires, l’informatique, le contrôle des factures et le service clientèle sont des frais administratifs, pas un bénéfice. Les bénéfices au profit de propriétaires ne sont pas autorisés dans l’assurance de base.
• Prendre les réserves pour des bénéfices cachés. Les réserves sont exigées par la loi et restent dans l’assurance de base. L’OFSP peut freiner des réserves trop élevées par l’approbation des primes.
• Croire qu’un intermédiaire rend la prime plus chère. La prime est la même pour tous les assurés, avec ou sans intermédiaire. Demande à un intermédiaire non lié sa rémunération avant le conseil (art. 45b LSA).
• Ne regarder que les frais administratifs. Une caisse aux frais administratifs bas n’est pas automatiquement meilleur marché. Ce qui compte pour toi, c’est la prime dans ta région.

Tu trouveras davantage sur l’organisation et le financement de l’assurance de base dans l’univers thématique Comprendre l’assurance de base. Les fiches des caisses-maladie présentent les chiffres clés de chaque caisse, et tu planifies le changement sous Changer de caisse-maladie.