Changer de caisse pendant un traitement : que deviennent les garanties de prise en charge

Changer malgré un traitement en cours : ce qui s’applique

Beaucoup de personnes restent dans une caisse plus chère parce qu’une thérapie est en cours, qu’une opération est planifiée ou qu’un médicament est payé sur autorisation spéciale. La crainte : la nouvelle caisse pourrait refuser ou ne pas continuer à payer le traitement. Dans l’assurance de base, la première crainte est infondée, la seconde demande un peu de préparation.

• Admission : chaque caisse doit t’accepter dans son rayon d’activité (art. 5, let. i, LSAMal). Cette obligation d’admission s’applique indépendamment de l’âge et de l’état de santé. La caisse ne peut pas exiger de questionnaire de santé pour l’assurance de base, relève l’OFSP.
• Prestations : l’assurance de base paie les mêmes prestations légales dans toutes les caisses. Une caisse ne peut prendre en charge d’autres coûts que ceux prévus par la loi (art. 34, al. 1, LAMal).
• Compétence : c’est la date du traitement qui décide quelle caisse paie (art. 103, al. 3, OAMal). Jusqu’au dernier jour avant le changement, l’ancienne est compétente, dès le jour du changement, la nouvelle.
• Garanties de prise en charge : une garantie de prise en charge est l’engagement d’une caisse envers ses propres assurés. La LAMal et l’OAMal ne contiennent aucune disposition qui lie la nouvelle caisse à l’engagement de l’ancienne. Pour la période dès le changement, tu déposes donc une nouvelle demande.

Le tableau montre les cas les plus fréquents dans l’assurance de base. Le cabinet qui te soigne sait si ton traitement exige une garantie ; renseigne-toi avant de résilier.

Étape par étape : changer de caisse avec un traitement en cours

1. Clarifier le plan de traitement. Demande au cabinet quels traitements sont prévus après le 1er janvier et si l’un d’eux exige une garantie de prise en charge. Fais-toi dire qui dépose la demande ; c’est en général la médecin ou l’hôpital.
2. Choisir la nouvelle caisse et le modèle. Compare les primes dans le calculateur de primes. Fais attention au modèle : dans un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu limites ton libre choix des fournisseurs de prestations (art. 41, al. 4, LAMal). Vérifie avant de t’affilier si ta thérapeute ou ton médecin convient au modèle et si tu as besoin d’un transfert.
3. Résilier et s’affilier. La résiliation de l’assurance de base doit parvenir à l’ancienne caisse au plus tard le 30 novembre (art. 7, al. 2, LAMal). L’OFSP recommande de l’envoyer d’ici le 15 novembre en recommandé ou en Courrier A Plus. En même temps, tu t’affilies à la nouvelle caisse.
4. Demander la garantie à la nouvelle caisse. Dès que l’admission est confirmée, tu demandes au cabinet de déposer la demande auprès de la nouvelle caisse pour la période dès le 1er janvier. Pour un médicament hors autorisation, la caisse statue dans les deux semaines sur une demande complète (art. 71d, al. 3, OAMal). Ne la dépose donc pas seulement dans les derniers jours de décembre.
5. Classer l’engagement écrit. Conserve la garantie de la nouvelle caisse avec la confirmation de résiliation.
6. Transmettre la nouvelle carte d’assuré. Dès le 1er janvier, tu présentes la carte de la nouvelle caisse au cabinet, à la pharmacie et à l’hôpital. Les factures des traitements jusqu’au 31 décembre continuent d’aller à l’ancienne caisse.
7. Ne pas résilier trop vite l’assurance complémentaire. Plus de détails dans la section ci-dessous.

Garantie de prise en charge et médecin-conseil : ce que les règles exigent

L’assurance de base paie la plupart des prestations sans engagement préalable, si elles sont efficaces, appropriées et économiques. Tu n’as besoin d’une garantie que là où la loi ou l’ordonnance l’exige. Le médecin-conseil de la caisse examine alors la demande. Après le changement, c’est le médecin-conseil de la nouvelle caisse.

Médicaments hors autorisation. L’assurance de base ne les prend en charge que sur garantie spéciale de la caisse, après consultation préalable du médecin-conseil (art. 71d, al. 1, OAMal). Si la caisse refuse, elle doit motiver sa décision auprès de la médecin et du patient (art. 71d, al. 6, OAMal). Comme chaque caisse décide elle-même, le résultat peut être différent auprès de la nouvelle caisse. Pour un tel traitement, clarifie avant la résiliation si la nouvelle caisse peut examiner une demande à temps.

Physiothérapie. La caisse paie au maximum neuf séances par prescription médicale ; la première doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription (art. 5, al. 2, OPAS). Pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription. Si la thérapie doit continuer après 36 séances, la médecin fait rapport au médecin-conseil, qui évalue la poursuite (art. 5, al. 4, OPAS). La prescription n’est pas un engagement de la caisse ; elle reste valable après le changement.

Psychothérapie. Pour la psychothérapie médicale, la médecin fait rapport au médecin-conseil après 40 séances ; la caisse communique dans les 15 jours ouvrables si et pendant combien de temps elle continue de payer (art. 3b OPAS). Pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues sur prescription médicale, cette procédure s’applique après 30 séances (art. 11b, al. 3, OPAS). Si un tel rapport est dû autour du changement d’année, il vaut la peine de le déposer auprès de la nouvelle caisse.

Interventions planifiées. Pour certaines interventions, l’assurance de base ne paie une réalisation en stationnaire que si une réalisation en ambulatoire n’est pas appropriée ou pas économique. Si aucun des critères de l’ordonnance n’est rempli, une garantie spéciale préalable est nécessaire (art. 3c OPAS). Si l’opération est planifiée en janvier, l’hôpital demande la garantie à la nouvelle caisse.

Exemple : changement avec physiothérapie dans le modèle standard

Exemple avec des personnes fictives. Sandro a 52 ans, habite à Berne et suit depuis octobre une physiothérapie régulière sur prescription médicale. Il est assuré dans le modèle standard avec une franchise de CHF 300 et paie une prime équivalant à la médiane des offres standard de sa commune.

Le calcul compare des primes, pas des prestations : celles-ci sont identiques dans les deux cas. Le modèle qui te convient dépend de la manière dont tu recours aux médecins et aux thérapies ; la page Modèles d’assurance explique les modèles. L’OFSP publie les primes de l’année suivante fin septembre.

Assurance complémentaire : ici, un traitement peut devenir un obstacle

Dans l’assurance complémentaire, il n’y a pas d’obligation d’admission. La nouvelle caisse peut te poser des questions de santé avant la conclusion du contrat, et tu dois y répondre conformément à la vérité (art. 4 LCA). Un traitement en cours peut entraîner une réserve ou un refus.

La bonne nouvelle : tu n’es pas obligé de changer d’assurance complémentaire. L’ancienne caisse ne peut pas t’obliger à la résilier en même temps que l’assurance de base, et elle ne peut pas la résilier en raison du changement (art. 7, al. 7 et 8, LAMal). Le droit de résiliation ordinaire dans l’assurance complémentaire n’appartient qu’à toi (art. 35a, al. 4, LCA). Tu peux donc changer d’assurance de base et garder l’assurance complémentaire auprès de l’ancienne caisse. Pour les prestations et les délais de résiliation, ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Cas particuliers

• Séjour hospitalier à cheval sur le changement d’année. Si tu es hospitalisé de décembre à janvier, clarifie par écrit avec les deux caisses, avant le changement, qui décompte le séjour.
• Changement en cours d’année. Si tu changes en raison d’un déménagement ou au 1er juillet, la nouvelle caisse tient compte de la franchise et de la quote-part déjà facturées dans l’année en cours (art. 103, al. 4, OAMal). Le 1er juillet n’est possible que dans le modèle standard avec une franchise de CHF 300 et une résiliation reçue au plus tard le 31 mars (art. 7, al. 1, LAMal).
• Passage à un modèle d’économie. Depuis le modèle standard, tu peux passer à tout moment à un modèle à choix limité, mais revenir seulement pour la fin de l’année (art. 100, al. 2 et 3, OAMal). Vérifie-le avec un soin particulier en cas de traitement de longue durée.
• Primes impayées. Si des primes ou des participations aux coûts ayant fait l’objet d’une sommation restent impayées, tu ne peux pas changer de caisse avant que tout soit payé. L’article Primes impayées et changement de caisse explique comment quitter quand même l’ancienne caisse.

Si la nouvelle caisse refuse la garantie

Si la nouvelle caisse refuse une demande, exige une décision formelle écrite. La caisse doit rendre par écrit une décision sur les prestations avec lesquelles tu n’es pas d’accord (art. 49, al. 1, LPGA). Tu peux former opposition contre la décision auprès de la caisse dans les 30 jours (art. 52, al. 1, LPGA). L’Office de médiation de l’assurance-maladie te conseille gratuitement.

Erreurs fréquentes

• Ne pas comparer du tout à cause du traitement. Dans l’assurance de base, chaque caisse doit t’accepter, et les prestations sont les mêmes. Tu trouves les chiffres clés et les contacts des caisses dans les fiches des caisses-maladie.
• Supposer que la garantie suit. Pour les traitements dès le jour du changement, dépose une nouvelle demande auprès de la nouvelle caisse.
• Ne déposer la demande qu’en janvier. La caisse dispose de délais pour l’examen ; dépose la demande dès que l’admission est confirmée.
• Choisir un modèle d’économie sans vérifier le traitement. Celui qui ne respecte pas les règles du modèle s’expose à des réductions.
• Résilier aussi l’assurance complémentaire. Tu peux changer d’assurance de base seule ; l’assurance complémentaire reste si tu ne la résilies pas.

Le calculateur de délais montre le déroulement du changement avec toutes les dates. L’article Assuré deux fois après un changement explique pourquoi un changement ne crée pas de double assurance de base. Tu trouves tous les articles sur le sujet dans la rubrique Changer de caisse-maladie. Le glossaire en dit plus sur le changement de caisse-maladie.