Assuré deux fois après un changement : qui paie, que faire ?

Deux polices, mais une seule assurance de base

Après un changement de caisse-maladie, il arrive qu’en janvier deux polices ou deux factures de primes se trouvent dans la boîte aux lettres. Cela ressemble à une double assurance, mais dans l’assurance de base, ce n’en est jamais une. La loi dispose que l’ancienne assurance ne prend fin que lorsque la nouvelle caisse a informé l’ancienne que tu es assuré chez elle sans interruption (art. 7 al. 5 LAMal). Il y a donc toujours exactement une caisse compétente, jamais deux et jamais aucune.

Il en va autrement des assurances complémentaires et de la couverture des accidents. Là, la même couverture peut réellement exister deux fois, et tu paies deux primes pour un dommage qui n’est remboursé qu’une fois au plus.

Pourquoi la double assurance n’existe pas dans l’assurance de base

Le changement se fait en deux étapes. Tu résilies auprès de l’ancienne caisse et tu t’affilies auprès de la nouvelle. La nouvelle caisse envoie ensuite à l’ancienne la communication que tu es assuré chez elle sans interruption. Ce n’est qu’avec cette communication que l’ancien rapport d’assurance prend fin, et l’ancienne caisse doit t’indiquer à partir de quand tu n’es plus assuré chez elle (art. 7 al. 5 LAMal). Ce courrier est la confirmation de résiliation.

Si l’une des étapes échoue, l’ancienne assurance continue simplement. L’affiliation auprès de la nouvelle caisse ne crée alors pas de second contrat pour la même période. Cela te protège contre une lacune : tu n’es jamais sans assurance de base, même si quelque chose tourne mal lors du changement.

Les trois raisons les plus fréquentes pour lesquelles le changement échoue :

• La résiliation est arrivée trop tard. Pour changer au 1er janvier, elle doit parvenir à l’ancienne caisse au plus tard le 30 novembre ; c’est la réception qui compte, pas le cachet de la poste (art. 7 al. 2 LAMal). L’OFSP recommande de l’envoyer jusqu’au 15 novembre en recommandé ou en Courrier A Plus.
• La nouvelle caisse n’a pas envoyé la communication. Elle en supporte alors les conséquences (voir ci-dessous).
• Des primes ayant fait l’objet d’une sommation sont impayées. Qui n’a pas entièrement payé les primes, participations aux coûts, intérêts moratoires ou frais de poursuite ayant fait l’objet d’une sommation ne peut pas changer de caisse (art. 64a al. 6 LAMal). L’ancienne caisse doit informer la nouvelle dans les 60 jours que tu restes assuré chez elle (art. 105l al. 3 OAMal).

Étape par étape : comment clarifier deux factures

1. Chercher la confirmation de résiliation. L’ancienne caisse t’a-t-elle indiqué une date de fin par écrit ? Si oui, la nouvelle caisse est compétente à partir de cette date, et la nouvelle facture est correcte. Sans confirmation, tu restes assuré auprès de l’ancienne caisse jusqu’à nouvel avis.
2. Prouver la réception de la résiliation. Prépare le suivi des envois de la lettre recommandée ou du Courrier A Plus. Il montre si la résiliation est arrivée au plus tard le 30 novembre.
3. Interroger l’ancienne caisse par écrit. Demande-lui si elle a reçu la communication de la nouvelle caisse et jusqu’à quand tu es assuré chez elle. Exige une réponse écrite.
4. Informer la nouvelle caisse. Si le changement a échoué, informe la nouvelle caisse par écrit que tu restes assuré auprès de l’ancienne. Demande-lui de reporter l’affiliation à la prochaine échéance possible ou de l’annuler, et de rembourser les primes déjà payées.
5. Ne payer que la bonne prime. Paie la facture de la caisse auprès de laquelle tu es effectivement assuré. Si des primes de l’ancienne caisse restent impayées parce que tu les croyais réglées, sommation et invitation à payer suivent, et le prochain changement est bloqué.
6. Vérifier la carte d’assuré. Chez le médecin, à la pharmacie et à l’hôpital, présente la carte de la caisse auprès de laquelle tu es assuré le jour du traitement.
7. Noter la prochaine échéance. Le calculateur de délais affiche la prochaine échéance possible pour changer et le jour où la résiliation doit être parvenue.

Qui paie les factures médicales pendant la période de transition ?

Pour la franchise et la quote-part, c’est la date du traitement qui compte (art. 103 al. 3 OAMal). La caisse auprès de laquelle tu avais l’assurance de base ce jour-là prend la facture en charge. Une facture pour un traitement en décembre relève donc de l’ancienne caisse, même si elle n’arrive qu’en février. Un traitement à partir du 1er janvier relève de la nouvelle caisse, pour autant que le changement ait abouti.

Si tu envoies une facture à la mauvaise caisse, elle n’est pas payée. Transmets-la à la caisse compétente avec une courte note indiquant à partir de quand tu y es assuré. L’étendue des prestations de l’assurance de base est la même auprès de toutes les caisses ; tu ne perds donc aucun droit en changeant.

Si tu changes exceptionnellement en cours d’année, par exemple au 30 juin, la nouvelle caisse tient compte de la franchise et de la quote-part déjà facturées pendant l’année en cours (art. 103 al. 4 OAMal). Tu ne paies donc pas la franchise deux fois.

Si la nouvelle caisse a oublié l’annonce

Si tu as résilié à temps et que tu t’es affilié, mais que la nouvelle caisse n’envoie pas la communication, tu restes formellement auprès de l’ancienne caisse. La loi fait supporter les conséquences à la nouvelle caisse : elle doit réparer le dommage qui en résulte pour toi, en particulier la différence de primes (art. 7 al. 5 LAMal). Si, à l’inverse, c’est l’ancienne caisse qui empêche le changement, c’est elle qui te doit la réparation du dommage (art. 7 al. 6 LAMal).

Si la caisse choisie ne réagit pas à ton affiliation, l’OFSP recommande de lui envoyer la demande d’admission à l’assurance de base, avec la franchise et le début d’assurance souhaités, en recommandé ou en Courrier A Plus. Tu pourras ainsi prouver plus tard que tu as fait tout le nécessaire.

Exemple avec des personnes fictives.

Si tu n’avances pas avec la nouvelle caisse, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement entre toi et la caisse.

Assurance complémentaire à double : ce que règle la LCA

Pour les assurances complémentaires, une véritable double assurance naît facilement. Cas typique : tu changes d’assurance de base, tu conclus aussitôt auprès de la nouvelle caisse une assurance complémentaire d’hospitalisation ou des soins ambulatoires, et tu oublies que l’ancienne assurance complémentaire continue. L’ancienne caisse ne la résilie pas d’elle-même, car elle n’a pas le droit de le faire en raison du changement d’assurance de base (art. 7 al. 8 LAMal).

La loi sur le contrat d’assurance appelle cela une assurance multiple et la règle ainsi :

• Obligation d’annoncer : tu dois annoncer sans délai l’assurance multiple à tous les assureurs, par écrit ou par e-mail (art. 46b al. 1 LCA).
• Droit de résiliation : si tu ignorais la double couverture en concluant le contrat le plus récent, tu peux résilier celui-ci dans les quatre semaines à compter de la découverte (art. 46b al. 2 LCA).
• Prestation : chaque assureur ne répond que proportionnellement ; le dommage ne t’est remboursé qu’une fois au plus (art. 46c LCA).
• Prime : chaque assureur a droit à la totalité de la prime convenue (art. 46b al. 4 LCA).

En dehors de ce régime particulier, les règles de résiliation ordinaires s’appliquent. Selon l’art. 35a al. 1 LCA, tu peux résilier un contrat pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois ; le contrat peut prévoir des délais plus courts. Dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie, le droit de résiliation ordinaire n’appartient qu’à toi, pas à la caisse (art. 35a al. 4 LCA). Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Accident assuré deux fois : suspendre la couverture des accidents

Si tu travailles au moins huit heures par semaine chez le même employeur, tu es aussi assuré par son intermédiaire contre les accidents non professionnels selon la loi sur l’assurance-accidents (LAA). La couverture des accidents de la caisse-maladie n’intervient alors guère. Tu peux la faire suspendre et économiser sur la prime (art. 8 LAMal). Si tu perds ou quittes ton emploi, tu dois la réintégrer. L’outil Suspendre la couverture des accidents calcule si cela te fait économiser et combien.

Cas particuliers

• Déménagement dans une région où ta caisse n’est pas active. Si tu dois quitter ta caisse en raison d’un déménagement, l’assurance prend fin avec le départ (art. 7 al. 3 LAMal). Affilie-toi auprès de la nouvelle caisse à la même date ; il n’y a alors ni lacune ni double couverture. Si la nouvelle commune exige une preuve, la nouvelle caisse te délivre une attestation d’assurance.
• Enfants. Les mêmes règles de changement s’appliquent aux enfants. S’il existe des arriérés ayant fait l’objet d’une sommation pour un enfant, celui-ci ne peut pas changer de caisse (art. 64a al. 6 LAMal).
• Changement au 1er juillet. Il n’est possible qu’avec la franchise ordinaire de CHF 300 dans le modèle standard, la résiliation devant parvenir au plus tard le 31 mars (art. 7 al. 1 LAMal ; art. 94 al. 2 et art. 100 al. 3 OAMal).

Erreurs fréquentes

• Payer les deux factures. Ne paie que la caisse auprès de laquelle tu es effectivement assuré, et fais-toi rembourser les primes payées en trop à l’autre.
• Laisser traîner l’ancienne facture. Tant que le changement n’est pas confirmé, les primes de l’ancienne caisse restent dues. Après la sommation, le prochain changement est bloqué.
• Envoyer la résiliation en courrier A la dernière semaine. Le cachet de la poste ne compte pas, seule la réception au plus tard le 30 novembre. Tu crées la lettre avec le générateur de lettre de résiliation.
• Oublier l’ancienne assurance complémentaire. Elle continue, même si l’assurance de base a changé. Après le changement, compare toutes les polices côte à côte.
• Ne pas exiger de réparation. Si la nouvelle caisse a manqué l’annonce, réclame la différence de primes par écrit.

L’aperçu Changer de caisse-maladie montre comment un changement se déroule correctement dès le départ. L’article Résiliation trop tardive explique ce que tu peux faire si la résiliation est arrivée trop tard. Ce qu’il advient des traitements en cours figure sous Changement pendant un traitement. Tu trouveras les chiffres clés et les moyens de contact des caisses dans les fiches des caisses-maladie, et tous les articles sur le sujet dans l’univers thématique Changer de caisse-maladie.