La caisse-maladie rembourse-t-elle les massages ?

Ce que rembourse l’assurance de base

Dans l’assurance de base, le massage n’est pas un domaine de prestations à part. Il fait partie de la physiothérapie. L’art. 5 OPAS cite les « massages musculaires et des tissus conjonctifs » parmi les mesures physiques que les physiothérapeutes admises fournissent sur prescription médicale (art. 5 al. 1 let. c ch. 6 OPAS). Le traitement doit servir à soigner une maladie de l’appareil locomoteur, du système nerveux ou des organes internes et des vaisseaux.

Pourquoi la masseuse médicale n’y figure pas : l’assurance de base ne paie que les personnes qui travaillent sur prescription médicale et sont admises à cet effet (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 et art. 35 al. 2 let. e LAMal). Les art. 45 à 52f OAMal règlent de manière exhaustive de quelles professions il s’agit : entre autres la physiothérapie, l’ergothérapie, la logopédie, les conseils nutritionnels, la psychothérapie pratiquée par des psychologues et la podologie. Les masseurs n’y figurent pas.

La physiothérapeute facture selon le tarif convenu et ne peut rien te facturer au-delà pour des prestations obligatoires (protection tarifaire, art. 44 al. 1 LAMal). Une chiropraticienne peut aussi prescrire de la physiothérapie (art. 4 let. e OPAS) ; plus d’informations sur la page Chiropratique.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Pour les massages en dehors de la physiothérapie, il te faut une assurance complémentaire des soins ambulatoires, souvent avec un module pour les médecines complémentaires ou alternatives. C’est ici qu’intervient le mot « reconnu ». Il a deux sens :

• Dans l’assurance de base, reconnu signifie « admis selon l’OAMal ». Cela vaut de la même manière auprès de toutes les caisses.
• Dans l’assurance complémentaire, reconnu signifie « inscrit sur la liste de cette caisse ». Chaque caisse détermine elle-même quelles thérapeutes et quelles méthodes elle paie. Beaucoup s’appuient sur des registres privés comme le RME (Registre de Médecine Empirique d’Eskamed SA) ou la fondation ASCA. Ni le RME ni l’ASCA ne sont des autorités.

Une même masseuse peut donc être reconnue par une caisse et pas par une autre. Ce qui s’applique précisément figure dans les conditions générales et particulières d’assurance : quelle part de la facture, quel montant maximal par séance ou par année, quelles méthodes et si une prescription médicale est nécessaire. L’article Thérapeutes reconnus explique la différence entre les listes.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Elle ne paie donc pas le massage de physiothérapie sur ordonnance, mais seulement les massages que l’assurance de base ne couvre pas du tout. Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription d’une médecin ou d’une chiropraticienne, l’assurance de base ne paie aucune physiothérapie, donc aucun massage non plus.
• Délais et séances : la première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription. Neuf séances au plus sont couvertes par prescription ; pour d’autres, il faut une nouvelle prescription (art. 5 al. 2 et 3 OPAS). Après 36 séances, la médecin fait rapport au médecin-conseil, qui se prononce sur la poursuite (art. 5 al. 4 OPAS).
• Professionnelle admise : la physiothérapeute a besoin d’une autorisation cantonale et de deux ans d’activité pratique (art. 47 OAMal). En cas de doute, demande-lui si elle facture à l’assurance de base.
• Franchise et quote-part : la physiothérapie est imputée à ta franchise, puis tu paies 10 % de quote-part, au plus CHF 700 par an pour les adultes (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).
• Assurance complémentaire : vérifie avant la première séance si la masseuse figure sur la liste de ta caisse et si le contrat couvre la méthode. Qui conclut une nouvelle assurance complémentaire répond à un questionnaire de santé ; la caisse peut exclure les troubles existants par une réserve (art. 4 LCA).
• Accident : s’il s’agit des suites d’un accident, clarifie d’abord si une assurance-accidents est compétente.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives. Rahel a 38 ans, une franchise de CHF 1 000 et des douleurs à la nuque depuis des semaines. Elle compare deux voies : de la physiothérapie avec massage sur prescription médicale ou neuf séances chez une masseuse médicale. Le prix de CHF 80 par séance est supposé. La prestation de l’assurance complémentaire est un exemple de contrat (75 % des coûts, au plus CHF 500 par année civile, masseuse reconnue).

Savoir si un complément pour les massages vaut la peine est un calcul entre la prime annuelle et le remboursement attendu. Tu calcules la franchise de l’assurance de base avec le calculateur de franchise, et le calculateur de primes montre les primes de ta commune.

Comment procéder

1. Clarifier le motif : s’il s’agit de troubles qu’une médecin doit traiter, demande une prescription de physiothérapie.
2. Choisir la professionnelle : les physiothérapeutes facturent à l’assurance de base. Pour une masseuse, demande à ta caisse si elle figure sur sa liste.
3. Envoyer les factures : la physiothérapie à l’assurance de base, les massages à l’assurance complémentaire. La caisse examine les deux séparément.
4. Compter les séances : avant la dixième séance, il te faut une nouvelle prescription.

Erreurs fréquentes

• S’attendre à ce que « reconnu » vaille pour toutes les caisses. Dans l’assurance complémentaire, seule compte la liste de ta propre caisse.
• Assimiler masseuse et physiothérapeute. Seule la physiothérapeute admise facture à l’assurance de base.
• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne rembourse pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Ne pas voir venir la neuvième séance. Sans nouvelle prescription, tu paies toi-même la dixième.
• Ne pas revérifier après un changement de caisse. Ta masseuse peut manquer dans la liste de la nouvelle assurance complémentaire.

Tu trouves d’autres prestations, dont la psychothérapie et le drainage lymphatique, dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les chiffres clés des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.