La caisse-maladie paie-t-elle la chiropratique ?

Ce que paie l’assurance de base

La chiropratique est une prestation à part entière de l’assurance de base. Les chiropraticiennes et chiropraticiens font partie des fournisseurs de prestations que la loi sur l’assurance-maladie énumère de manière exhaustive (art. 35 al. 2 let. c LAMal). Ils y figurent au même rang que les médecins, les pharmaciens et les sages-femmes. L’assurance de base prend en charge leurs examens et leurs traitements, en ambulatoire comme à l’hôpital (art. 25 al. 2 let. a ch. 2 LAMal). La loi n’exige pas de renvoi médical.

Une chiropraticienne ne se limite toutefois pas à facturer des manipulations. Elle peut aussi prescrire d’autres prestations à la charge de l’assurance de base. L’art. 4 OPAS en dresse la liste exhaustive :

La facturation suit le tarif applicable à la chiropratique. Pour les prestations de l’assurance de base, le cabinet ne peut pas exiger plus que ce tarif (protection tarifaire, art. 44 al. 1 LAMal). Ce qui ne figure pas à l’art. 4 OPAS, par exemple un médicament hors de ces groupes, doit être prescrit par un médecin pour que la caisse le paie.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour la chiropratique elle-même, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire : l’assurance de base la paie de la même manière auprès de toutes les caisses. L’assurance complémentaire ne peut pas non plus prendre en charge ta franchise et ta quote-part ; les participations aux coûts ne peuvent être assurées ni auprès d’une caisse-maladie ni auprès d’une assurance privée (art. 64 al. 8 LAMal).

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires ne devient importante que là où l’assurance de base s’arrête. Exemples typiques autour du dos et de l’appareil locomoteur :

• les traitements par des thérapeutes sans admission LAMal, par exemple l’ostéopathie ou le massage médical,
• les méthodes de médecine complémentaire pratiquées par des thérapeutes non médecins,
• des contributions à des cours de fitness ou de prévention, selon le produit.

Chaque caisse règle elle-même si et dans quelle mesure un produit couvre de telles prestations. Nous préparons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Conditions

• Admission : seules les chiropraticiennes admises facturent à l’assurance de base. Il faut une autorisation cantonale selon l’art. 34 de la loi sur les professions médicales (LPMéd) et la preuve du respect des exigences de qualité (art. 44 OAMal). Les organisations de chiropratique sont admises selon l’art. 44a OAMal.
• Pas de renvoi dans le modèle standard : avec le libre choix du médecin, tu consultes directement. La loi place les chiropraticiennes sur un pied d’égalité avec les médecins (art. 25 al. 2 let. a LAMal).
• Modèle d’assurance : avec un modèle médecin de famille, HMO ou Telmed, tu as limité ton choix (art. 41 al. 4 LAMal). Le règlement de ton modèle indique si tu peux consulter directement la chiropraticienne ou si tu dois d’abord contacter le cabinet de médecine de famille ou le conseil téléphonique. Si tu ne le respectes pas, la caisse peut réduire ou refuser des prestations.
• Efficace, approprié, économique : comme toute prestation de l’assurance de base, le traitement doit remplir ces trois critères (art. 32 al. 1 LAMal). Il n’existe pas de nombre maximal fixe de séances de chiropratique.
• Franchise et quote-part : la facture est d’abord imputée sur ta franchise. Tu paies ensuite 10 % de quote-part, au maximum CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMal). Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire (art. 64 al. 4 LAMal) ; les parents peuvent choisir une franchise à option jusqu’à CHF 600 (art. 93 OAMal).
• D’abord l’accident : en cas d’accident, l’assurance de base ne paie que si aucune assurance-accidents n’intervient (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Si les douleurs sont la conséquence d’un accident et que tu es assuré contre les accidents par ton employeur, annonce d’abord l’accident à cette assurance.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives. Marco a 45 ans, il est assuré dans le modèle standard et n’a eu aucun frais de santé depuis le début de l’année. En raison de douleurs dorsales, il consulte une chiropraticienne sans renvoi. Elle fait une radiographie, le traite cinq fois, puis prescrit neuf séances de physiothérapie. Les coûts totaux de CHF 1 500 sont supposés ; les montants effectifs dépendent des tarifs. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales ; Marco a choisi la franchise de CHF 1 000.

La franchise la plus avantageuse en cas de traitements répétés dépend de la prime et des coûts attendus. Tu fais le calcul dans le calculateur de franchise ; le calculateur de primes affiche les primes de ta commune. Une franchise plus basse pour l’année suivante s’annonce jusqu’au 30 novembre ; les échéances figurent sous Délais.

Comment procéder

1. Vérifier le modèle : si tu as un modèle médecin de famille, HMO ou Telmed, lis le règlement ou appelle d’abord le service compétent. L’article Médecin de famille et spécialiste explique ce qui distingue les modèles.
2. Clarifier l’admission : demande au cabinet s’il facture à l’assurance de base.
3. Contrôler la facture : selon l’accord, la facture t’est adressée ou va directement à la caisse. Vérifie la date et les positions et transmets-la pour qu’elle soit imputée sur la franchise.
4. Conserver les prescriptions : pour la physiothérapie ou les bandages, tu as besoin de la prescription de la chiropraticienne.

Erreurs fréquentes

• Confondre chiropratique et ostéopathie. L’assurance de base paie la chiropratique, l’ostéopathie n’est payée que par une assurance complémentaire.
• Croire qu’un renvoi est nécessaire. Dans le modèle standard, tu n’en as pas besoin.
• Ignorer le règlement du modèle. Dans le modèle médecin de famille ou Telmed, consulter directement la chiropraticienne peut enfreindre les règles.
• Croire que la chiropraticienne peut tout prescrire. Seules les prestations mentionnées à l’art. 4 OPAS sont couvertes.
• Compter sur l’assurance complémentaire pour la quote-part. Les participations aux coûts ne peuvent pas être assurées.

Tu trouveras d’autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les chiffres clés et moyens de contact des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.