La caisse-maladie paie-t-elle l’ostéopathie ?

Ce que paie l’assurance de base

En bref : rien. L’assurance de base ne paie que les traitements de professionnels que la loi sur l’assurance-maladie énumère comme fournisseurs de prestations. Cette liste de l’art. 35 al. 2 LAMal est exhaustive. Elle mentionne notamment les médecins, les pharmaciens, les chiropraticiennes, les sages-femmes, le personnel infirmier et les personnes qui travaillent sur prescription médicale. Les ostéopathes n’y figurent pas.

S’y ajoute l’art. 34 al. 1 LAMal : dans l’assurance de base, les caisses ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que les prestations légales. Une caisse ne peut donc pas non plus payer l’ostéopathie à bien plaire par le biais de l’assurance de base.

Les médecines complémentaires pratiquées par des médecins n’aident pas davantage ici. L’art. 4b OPAS énumère de manière exhaustive cinq disciplines que l’assurance de base paie chez les médecins titulaires d’une attestation de formation complémentaire : l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie classique uniciste et la phytothérapie. L’ostéopathie n’y figure pas.

La distinction entre profession et prestation de la caisse est importante. Depuis la loi sur les professions de la santé, l’ostéopathie est une profession de la santé réglementée au niveau fédéral (art. 2 al. 1 let. g LPSan). Qui l’exerce sous sa propre responsabilité professionnelle a besoin d’une autorisation du canton (art. 11 LPSan) et d’un Master of science HES en ostéopathie ou d’un diplôme équivalent (art. 12 al. 2 let. g LPSan). Une profession reconnue n’est toutefois pas automatiquement un fournisseur de prestations de l’assurance de base. Seule la LAMal en décide.

Ce que paie l’assurance complémentaire

L’ostéopathie est un cas typique pour l’assurance complémentaire des soins ambulatoires. Beaucoup de caisses la rangent dans le module médecines complémentaires ou alternatives, certaines comme position distincte. L’assurance complémentaire est régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi ne prescrit aucune contribution minimale. Chaque caisse règle elle-même dans ses conditions générales et particulières d’assurance (CGA) :

• si l’ostéopathie est assurée,
• quelle part de la facture elle paie, par exemple un pourcentage,
• quel montant maximal par séance ou par année civile elle rembourse,
• si le nombre de séances par an est limité,
• quels thérapeutes elle reconnaît : liste propre ou registre comme le RME ou l’ASCA,
• si une prescription médicale est nécessaire.

L’assurance complémentaire est un contrat privé. Avant la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé, émettre des réserves ou refuser la demande. Tu dois répondre aux questions de manière conforme à la vérité (art. 4 LCA). Des troubles que tu as déjà peuvent ainsi être exclus du contrat. L’article Questions de santé dans la proposition en dit plus.

Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. L’article De quelle assurance complémentaire ai-je besoin ? présente les modules existants. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

Pour l’assurance de base, il n’existe aucune condition que tu pourrais remplir : elle ne paie l’ostéopathie dans aucun cas. Pour l’assurance complémentaire, vérifie ces points avant la première séance :

• Couverture dans le contrat : l’ostéopathie figure-t-elle dans ta police ou dans les CGA de ton produit complémentaire ? Un module « médecines complémentaires » ne l’inclut pas automatiquement.
• Thérapeute reconnue : la plupart des caisses ne paient que des thérapeutes reconnus. C’est la liste de ta caisse qui compte, pas celle d’une autre.
• Autorisation cantonale : qui exerce à titre indépendant a besoin d’une autorisation du canton (art. 11 LPSan). En cas de doute, renseigne-toi.
• Prescription : certains contrats exigent une prescription ou une recommandation médicale, même si le traitement lui-même n’en nécessite pas.
• Limites : le pourcentage, le montant maximal par séance ou par an et le nombre de séances figurent dans les CGA.
• Franchise et quote-part : la franchise légale de l’assurance de base ne joue aucun rôle, puisque celle-ci ne paie rien. Certains produits complémentaires connaissent toutefois une quote-part propre ; elle aussi figure dans les CGA.
• Accident : si un accident est à l’origine des troubles, l’assurance-accidents est compétente en premier. Clarifie avec elle si elle prend en charge l’ostéopathie avant d’envoyer la facture à la caisse-maladie.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives. Nina a 41 ans et consulte cinq fois une ostéopathe pour des tensions dans la nuque. Le prix de la séance de CHF 140 est supposé. La prestation de l’assurance complémentaire est un exemple de contrat (75 % des coûts, au maximum CHF 500 par année civile, thérapeute reconnue) et ne correspond à aucune caisse en particulier.

Pour savoir si un complément pour l’ostéopathie vaut la peine, compare la prime annuelle au remboursement attendu : la prime est due chaque mois, même les années sans traitement. Pour choisir la franchise de l’assurance de base, fais le calcul dans le calculateur de franchise ; la page Physiothérapie explique l’alternative de la physiothérapie.

Comment procéder

1. Lire la police : vérifie dans ta police et dans les CGA si l’ostéopathie est assurée et avec quelles limites.
2. Vérifier la thérapeute : demande à ta caisse si l’ostéopathe figure sur sa liste et fais-toi confirmer la réponse par écrit.
3. Rassembler les factures : l’ostéopathe t’adresse directement la facture. Paie-la et transmets-la à l’assurance complémentaire, pas à l’assurance de base.
4. Connaître les alternatives : si tu as besoin d’un traitement manuel pris en charge par l’assurance de base, la chiropratique sans renvoi et la physiothérapie sur prescription médicale sont les voies possibles. Les chiffres clés des assureurs figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Transmettre des factures d’ostéopathie à l’assurance de base. Elles sont refusées et ne sont pas imputées sur la franchise.
• Croire qu’une prescription médicale suffit. Dans l’assurance de base, elle ne change rien ; seules certaines assurances complémentaires l’exigent.
• Ne pas vérifier la reconnaissance. Si la thérapeute ne figure pas sur la liste de ta caisse, l’assurance complémentaire ne paie rien non plus.
• Conclure le complément seulement une fois les troubles apparus. La caisse peut exclure des troubles existants ou refuser la demande.
• Confondre ostéopathie et chiropratique. L’assurance de base paie la chiropratique, pas l’ostéopathie.

Tu trouveras d’autres prestations, des lunettes à la psychothérapie, dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les différences entre les listes de thérapeutes dans l’article Thérapeutes reconnus.