La caisse-maladie paie-t-elle le transport de malades et le sauvetage ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base ne paie pas l’intégralité d’un transport de malade, mais une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires et aux frais de sauvetage (art. 25 al. 2 let. g LAMal). Les détails figurent dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elle distingue deux cas avec des plafonds différents ; les deux sont expliqués dans le glossaire sous frais de sauvetage et de transport.

Un transport n’est couvert que s’il est médicalement indiqué, qu’il conduit vers un fournisseur de prestations admis et apte à traiter, que tu peux choisir selon ton modèle d’assurance, et que ton état de santé ne permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé (art. 26 al. 1 OPAS). Le véhicule doit répondre aux exigences médicales du cas (art. 26 al. 2 OPAS). Un sauvetage te tire d’une situation d’urgence aiguë, par exemple une urgence sur la route ou en montagne. Le plafond plus élevé s’applique alors, mais uniquement aux sauvetages en Suisse (art. 27 OPAS).

Les deux plafonds s’appliquent par année civile et séparément l’un de l’autre. La caisse détermine la catégorie d’une intervention sur la base de la facture du service de sauvetage.

Seules peuvent facturer les entreprises de transport et de sauvetage admises en vertu du droit cantonal, qui ont conclu une convention avec les assureurs et qui remplissent les exigences de qualité (art. 56 OAMal).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire facultative peut combler l’écart entre la facture et la contribution de l’assurance de base, le plus souvent une assurance complémentaire des soins ambulatoires ou un module spécifique pour le sauvetage et le transport. Elle relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi n’y prescrit aucune couverture. Chaque caisse fixe elle-même dans ses CGA :

• quelle part des frais restants elle paie et jusqu’à quel plafond par année ou par événement,
• si elle couvre les sauvetages et les rapatriements depuis l’étranger,
• si elle finance aussi des trajets sans encadrement médical, par exemple un service de transport de la Croix-Rouge,
• si les recherches et les évacuations en font partie.

À l’étranger, l’assurance de base ne paie que les traitements d’urgence et, en dehors de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni, au maximum le double des coûts en Suisse (art. 36 al. 2, 4 et 5 OAMal) ; elle ne verse rien pour un sauvetage à l’étranger. Seule une assurance complémentaire ou une assurance voyage couvre le sauvetage et le rapatriement en Suisse. Pour en savoir plus, lis l’article Malade à l’étranger et en vacances.

Une assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal) ; elle ne paie que la part que l’assurance de base ne rembourse pas. Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Nécessité médicale : un transport n’est couvert que si ton état ne permet pas d’utiliser un autre moyen de transport. L’assurance de base ne paie pas les trajets que tu pourrais faire en train, en bus, en taxi ou avec ta propre voiture.
• Fournisseur de prestations apte et que tu peux choisir : la destination doit être un fournisseur de prestations admis, apte à traiter, que tu peux choisir selon ton modèle d’assurance (art. 26 al. 1 OPAS).
• Entreprise admise : les services d’ambulance et de sauvetage ne facturent à l’assurance de base qu’avec une admission cantonale et une convention avec les caisses (art. 56 OAMal).
• Franchise et quote-part : la contribution de la caisse est d’abord imputée sur la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique, jusqu’à CHF 700 par année au maximum pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal).
• D’abord l’assurance-accidents : après un accident, l’assurance-accidents paie les frais de transport et de sauvetage nécessaires, sans les plafonds de l’OPAS (art. 13 LAA). Les salariés qui travaillent au moins 8 heures par semaine chez le même employeur sont aussi assurés contre les accidents non professionnels (art. 13 OLAA). Les personnes ainsi assurées peuvent suspendre la couverture des accidents de la caisse-maladie (art. 8 LAMal) ; les indépendants et les personnes sans employeur restent couverts par la caisse-maladie, avec les mêmes plafonds qu’en cas de maladie.
• Prestations complémentaires : les bénéficiaires de prestations complémentaires se voient rembourser par le canton les frais dûment établis de transport vers le lieu de traitement le plus proche (art. 14 al. 1 let. e LPC), dans le cadre des règles cantonales.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des montants de facture supposés. Marco, 52 ans, est indépendant et donc assuré contre les accidents par sa caisse-maladie. Il a une franchise de CHF 300, déjà épuisée cette année. En mai, il fait un malaise à la maison ; le service de sauvetage facture l’intervention, par hypothèse, CHF 1 800. Les contributions découlent de l’art. 27 OPAS et de l’art. 64 LAMal.

L’impact d’une franchise élevée sur de telles factures dépend de tes frais sur toute l’année. Le calculateur de franchise calcule le point de bascule ; tu compares les primes dans le calculateur de primes.

Comment procéder

1. En cas d’urgence, d’abord appeler à l’aide : tu règles la question des coûts ensuite. Les plafonds de l’assurance de base ne changent rien au fait qu’en cas d’urgence, tu appelles le numéro d’urgence sanitaire.
2. Déclarer l’accident : s’il s’agissait d’un accident et que tu es salarié, tu le déclares à ton employeur ou à l’assurance-accidents.
3. Envoyer la facture : transmets la facture du service de sauvetage ou de transport à ta caisse, même si le montant est inférieur à la franchise. La contribution est imputée sur la franchise et la quote-part.
4. Faire intervenir l’assurance complémentaire : la caisse examine d’abord l’assurance de base, puis une éventuelle assurance complémentaire. Si celle-ci est conclue auprès d’une autre caisse, tu lui envoies ensuite le décompte de l’assurance de base.
5. Vérifier avant de voyager : avant tes vacances, vérifie si ton assurance complémentaire ou ton assurance voyage couvre le sauvetage et le rapatriement depuis l’étranger.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’ambulance est gratuite. L’assurance de base ne paie que la moitié, au maximum CHF 500 par année pour les transports, et la franchise et la quote-part s’y ajoutent.
• Confondre transport et sauvetage. Le plafond plus élevé de CHF 5 000 ne s’applique qu’aux sauvetages, et uniquement en Suisse.
• Oublier l’assurance-accidents. Après un accident, c’est l’assurance-accidents qui paie pour les salariés ; la caisse-maladie n’est alors pas compétente.
• Garder les factures inférieures à la franchise. Les contributions non transmises manquent plus tard pour la franchise et la quote-part.
• Partir à l’étranger sans couverture. L’assurance de base ne paie pas un sauvetage à l’étranger.

Tu trouves les chiffres clés et les offres complémentaires des caisses dans les fiches des caisses-maladie, et d’autres prestations, des lunettes à la physiothérapie, dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.