La caisse-maladie paie-t-elle une cure ?

Ce que paie l’assurance de base

Dans la vie courante, « cure » est une notion large. L’assurance de base n’en connaît que la cure balnéaire : une cure prescrite par un médecin dans un établissement de cure balnéaire reconnu, qui utilise une source thermale naturelle. Elle verse une contribution à cette cure (art. 25 al. 2 let. c LAMal), et non les frais. Pour en savoir plus sur la notion, consulte le glossaire sous cure balnéaire.

La contribution journalière est fixe et la même dans toutes les caisses. Elle représente au maximum CHF 210 par année (21 × CHF 10). Elle ne couvre ni l’hébergement, ni les repas, ni la taxe de séjour. La franchise et la quote-part de 10 % s’appliquent à cette contribution, comme à toute prestation de l’assurance de base (art. 64 al. 2 LAMal).

Quels établissements de cure sont reconnus

Pour l’assurance de base, seuls les établissements de cure balnéaire reconnus par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) sont des fournisseurs de prestations (art. 40 LAMal). Un établissement de cure balnéaire est admis s’il (art. 57 al. 1 OAMal) :

• est placé sous surveillance médicale,
• utilise à des fins thérapeutiques une source thermale existant sur place,
• dispose du personnel spécialisé nécessaire ainsi que des installations diagnostiques et thérapeutiques,
• est admis en vertu de la législation cantonale.

Est considérée comme source thermale une eau qui, en raison de propriétés chimiques ou physiques particulières, a un effet curatif scientifiquement reconnu. Cela doit être démontré par une expertise et réexaminé tous les trois ans par l’autorité cantonale compétente (art. 58 OAMal). Le DFI peut accorder des exceptions à l’exigence d’une source thermale sur place (art. 57 al. 2 OAMal). Un hôtel de bien-être avec bain thermal n’est donc pas pour autant un établissement de cure balnéaire reconnu. Demande à ta caisse, avant de réserver, si l’établissement choisi est admis.

Cure ou réadaptation ?

Après une opération ou un séjour hospitalier, c’est souvent une réadaptation qui est indiquée plutôt qu’une cure. Elle est un traitement médical et une prestation distincte de l’assurance de base (art. 25 al. 2 let. d LAMal), rémunérée selon un tarif et non par une contribution journalière fixe. La page La caisse-maladie paie-t-elle la réadaptation ? explique ce qui s’y applique.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Ce qui dépasse la contribution journalière ne peut être pris en charge que par une assurance complémentaire facultative, le plus souvent une assurance complémentaire des soins ambulatoires ou un module spécifique pour les cures. Elle relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi ne prescrit aucune prestation pour les cures. Chaque caisse fixe elle-même dans ses CGA :

• si elle cofinance les cures balnéaires, les cures de convalescence ou les deux,
• sous quelle forme elle paie : contribution journalière fixe, pourcentage des frais ou montant maximal annuel,
• combien de jours par année ou par période de plusieurs années elle prend en charge,
• quels établissements de cure elle reconnaît,
• si une prescription médicale et une garantie de prise en charge préalable sont nécessaires.

Une assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Elle ne paie que la part que l’assurance de base ne rembourse pas du tout, par exemple l’hébergement, les repas ou les jours à partir du 22e jour de cure. Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription médicale, l’assurance de base ne verse pas de contribution (art. 25 OPAS). La médecin prescrit la cure balnéaire parce qu’elle est indiquée pour traiter une maladie.
• Établissement de cure balnéaire reconnu : la cure doit avoir lieu dans un établissement admis par le DFI (art. 40 LAMal, art. 57 OAMal). Un hôtel avec espace bien-être ne suffit pas.
• Durée maximale : la contribution s’applique à 21 jours au maximum par année civile. Une cure à cheval sur deux années répartit les jours sur deux années civiles.
• Garantie de prise en charge pour l’assurance complémentaire : certaines assurances complémentaires ne paient que si elles ont donné leur accord écrit avant le début de la cure.
• Franchise et quote-part : la contribution journalière est d’abord imputée sur la franchise, puis une quote-part de 10 % s’applique, jusqu’à CHF 700 par année au maximum pour les adultes (art. 103 OAMal).
• Prestations complémentaires : les bénéficiaires de prestations complémentaires se voient rembourser par le canton les frais dûment établis de cures balnéaires et de séjours de convalescence prescrits par un médecin (art. 14 al. 1 let. c LPC). Le canton détermine quels frais et jusqu’à quel montant.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, des frais de cure supposés et une contribution contractuelle supposée de l’assurance complémentaire. Heidi, 67 ans, souffre de douleurs articulaires récurrentes. Sa médecin de famille lui prescrit une cure balnéaire ; Heidi séjourne 14 jours dans un établissement de cure balnéaire reconnu qui facture, par hypothèse, CHF 150 par jour pour l’hébergement, les repas et les soins balnéaires. Sa franchise est déjà épuisée cette année. Selon l’exemple de contrat, son assurance complémentaire paie CHF 30 par jour de cure, au maximum 21 jours par année. La contribution journalière de l’assurance de base découle de l’art. 25 OPAS.

La contribution pour la cure est la même dans toutes les caisses. Pour l’assurance de base, c’est donc la prime qui compte, que tu compares dans le calculateur de primes ; les chiffres clés et les offres complémentaires des caisses figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Comment procéder

1. Clarifier ce qui est prescrit : demande à ta médecin si une cure balnéaire, une cure de convalescence ou une réadaptation est indiquée. C’est de cela que dépend qui paie.
2. Obtenir la prescription : fais prescrire la cure balnéaire par un médecin, avec sa durée.
3. Vérifier l’établissement : demande à ta caisse si l’établissement choisi est admis comme établissement de cure balnéaire et si ton assurance complémentaire le reconnaît.
4. Demander une garantie de prise en charge : transmets la prescription à l’assurance complémentaire avant le début de la cure et attends l’accord écrit.
5. Envoyer la facture : après la cure, envoie la facture et la prescription ; la caisse examine d’abord l’assurance de base, puis l’assurance complémentaire.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base paie toute la cure. Elle paie CHF 10 par jour, au maximum 21 jours par année.
• Réserver sans prescription médicale. L’assurance de base ne paie alors rien ; les CGA de l’assurance complémentaire indiquent si elle paie sans prescription.
• Confondre un hôtel de bien-être et un établissement de cure balnéaire. Seuls les établissements admis par le DFI comptent pour l’assurance de base.
• Confondre cure et réadaptation. Une réadaptation après une opération est un traitement avec ses propres règles ; ne la fais pas prescrire comme une cure.
• Oublier la garantie de prise en charge. Sans accord préalable, l’assurance complémentaire peut refuser la prestation.

Tu trouves d’autres prestations, de la physiothérapie aux soins à domicile (Spitex), dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et le fonctionnement des garanties de prise en charge dans l’article Garantie de prise en charge.