La caisse-maladie paie-t-elle l’appareil auditif ?

Ce que paie l’assurance de base

Un appareil auditif est un moyen auxiliaire. L’assurance de base rembourse en principe les moyens et appareils sur prescription médicale (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Pour l’appareil auditif, elle n’est toutefois que le dernier maillon d’une chaîne : la liste des moyens et appareils (LiMA, pos. 13.01, édition du 01.07.2026) précise que les appareils auditifs et les piles sont en principe remboursés selon les dispositions de l’AVS, de l’AI ou de l’assurance-accidents. L’assurance de base ne les prend en charge que si tu ne remplis pas les conditions de ces assurances sociales, et paie alors elle aussi selon les règles de l’AVS et de l’AI.

Sources : annexe ch. 5.07 et 5.07.3 OMAI, annexe ch. 5.57 OMAV, art. 11 LAA, LiMA pos. 13.01. Le droit aux prestations de l’AI prend fin au plus tard avec le mois au cours duquel tu atteins l’âge de référence (art. 10 al. 3 LAI). Qui a déjà reçu des appareils auditifs par l’AI auparavant conserve ce droit dans la même mesure tant que les conditions sont remplies (art. 4 OMAV).

L’AI verse en plus un forfait pour les piles de CHF 40 (un appareil) ou CHF 80 (deux appareils) par année civile, pour les enfants de moins de 18 ans CHF 60 ou CHF 120 (annexe ch. 5.07.3 OMAI), et dès la deuxième année d’utilisation des forfaits de réparation de CHF 200 pour les dommages électroniques et de CHF 130 pour les autres dommages. L’AVS se limite à l’appareil. Si l’assurance de base est exceptionnellement compétente, elle rembourse les piles jusqu’à CHF 60.22 ou CHF 120.45 par an (LiMA 13.01.01.01.1 et 13.01.01.02.1). Des règles propres s’appliquent aux appareils auditifs implantés et à ancrage osseux (annexe ch. 5.07.1 OMAI).

Indépendamment de cela, l’assurance de base paie l’examen chez l’ORL : c’est une prestation médicale ordinaire, soumise à la franchise et à la quote-part.

Un forfait plutôt qu’une facture

L’AI et l’AVS paient un montant fixe, et non les coûts effectifs. Le forfait est versé sur présentation du montant total de la facture et des justificatifs, et l’appareil doit satisfaire aux exigences de l’assurance ; l’Office fédéral des assurances sociales tient une liste à ce sujet (annexe ch. 5.07 OMAI). Si ton appareil coûte plus cher, tu supportes la différence, sauf si une assurance complémentaire ou les prestations complémentaires prennent le relais.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires facultative peut payer une partie de ce que l’AI, l’AVS ou l’assurance de base ne couvrent pas. Elle est soumise à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi ne prescrit aucune contribution aux appareils auditifs. Chaque caisse règle elle-même dans ses CGA :

• si les appareils auditifs font partie des moyens auxiliaires du produit,
• le montant de la contribution, souvent un pourcentage des coûts restants ou un montant fixe,
• à quel rythme elle paie, par exemple une fois sur plusieurs années civiles,
• si elle exige d’abord la décision de l’AI ou de l’AVS.

Lors de la conclusion, une assurance complémentaire examine l’état de santé et peut exclure une perte auditive existante par une réserve. Qui ne veut conclure une assurance complémentaire qu’au moment d’acheter un appareil auditif n’obtient donc souvent aucune contribution pour cette affection. Nous développons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires ; l’article Assurance complémentaire dès 60 ans explique ce qu’il advient des assurances complémentaires existantes avec l’âge. Ce sont toujours les CGA et la réponse de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Diagnostic médical : une ou un ORL constate la perte auditive. Sans diagnostic, il n’y a ni forfait AI ni forfait AVS.
• Amélioration notable : l’appareil doit améliorer notablement l’audition, de manière à ce que tu puisses communiquer beaucoup mieux avec ton entourage (annexe ch. 5.07 OMAI). L’AVS exige en plus une surdité grave (annexe ch. 5.57 OMAV).
• S’annoncer au bon endroit : avant l’âge de la retraite, tu t’annonces auprès de l’AI. À l’âge de la retraite, tu déposes la demande auprès de la caisse de compensation qui verse ta rente de vieillesse ; l’office AI examine le droit (art. 6 OMAV).
• Appareil admis et personne qualifiée : le forfait ne vaut que pour les appareils qui répondent aux exigences de l’assurance. Les appareils auditifs doivent être remis par une personne qualifiée ; pour les enfants, le remboursement est versé directement aux audioprothésistes pédiatriques habilités.
• L’assurance-accidents d’abord : si la perte auditive résulte d’un accident, tu annonces le cas à l’assurance-accidents. Les salariés qui travaillent au moins 8 heures par semaine pour un même employeur sont aussi assurés contre les accidents non professionnels (art. 13 OLAA). C’est seulement dans ce cas que tu peux suspendre la couverture des accidents de la caisse-maladie (art. 8 LAMal) ; la page Suspendre la couverture des accidents fait le calcul.
• Franchise et quote-part : les forfaits de l’AI et de l’AVS ne sont soumis à aucune participation aux coûts de la caisse-maladie. Si l’assurance de base paie exceptionnellement, la franchise et la quote-part de 10 % s’appliquent comme pour toute prestation.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, un prix d’appareil supposé et une contribution contractuelle supposée de l’assurance complémentaire. Rosa, 71 ans, souffre d’une surdité grave et perçoit une rente de vieillesse AVS. Elle achète deux appareils auditifs pour CHF 3 600 (supposé). Selon l’exemple de contrat, son assurance complémentaire des soins ambulatoires paie 50 % des coûts restants, au maximum CHF 500 sur cinq ans. Les forfaits proviennent de l’annexe ch. 5.07 OMAI et 5.57 OMAV.

Dans les deux cas, l’assurance de base ne paie rien pour l’appareil, puisque l’AVS et l’AI sont compétentes. Elle n’est pourtant pas sans importance pour Rosa : l’examen chez l’ORL passe par elle. Le calculateur de primes indique ce que coûte la même assurance de base auprès d’autres caisses ; les chiffres clés et les offres complémentaires des caisses figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Comment procéder

1. Obtenir un diagnostic : fais examiner ton audition par une ou un ORL.
2. Clarifier la compétence : séquelle d’un accident ? Alors l’assurance-accidents. Avant l’âge de la retraite : l’AI. À l’âge de la retraite : l’AVS par la caisse de compensation. C’est seulement si aucune n’est compétente que la caisse-maladie intervient.
3. S’annoncer avant d’acheter : dépose la demande et attends la décision.
4. Comparer les offres : le forfait est fixe. Demande à l’audioprothésiste des appareils dont le prix reste entièrement ou en grande partie dans les limites du forfait.
5. Envoyer la facture : envoie la facture complète avec les justificatifs à l’assurance compétente, puis le montant restant à ton assurance complémentaire et, si tu en perçois, aux prestations complémentaires.
6. Noter la date : le prochain forfait n’est possible qu’après six ans (AI) ou cinq ans (AVS) au plus tôt.

Erreurs fréquentes

• Envoyer d’abord la facture de l’appareil auditif à la caisse-maladie. Ce sont l’AI, l’AVS ou l’assurance-accidents qui sont compétentes ; l’assurance de base seulement si aucune d’elles ne paie.
• Confondre le forfait avec une prise en charge des coûts. L’AI et l’AVS paient des montants fixes, indépendamment du prix.
• Remplacer trop tôt. Avant l’expiration du délai, un nouveau forfait n’est accordé qu’en cas de modification notable de l’acuité auditive.
• Conclure l’assurance complémentaire trop tard. La caisse peut exclure une perte auditive connue par une réserve.
• Oublier l’assurance-accidents après un accident. Si la perte auditive est une séquelle d’accident, c’est la liste des moyens auxiliaires de l’assurance-accidents qui s’applique.

D’autres moyens auxiliaires comme le déambulateur ou les cannes sont traités sur la page Déambulateur et autres moyens auxiliaires. Toutes les prestations en un coup d’œil se trouvent sous Que rembourse la caisse-maladie ?.