La caisse-maladie rembourse-t-elle le drainage lymphatique ?

Ce que rembourse l’assurance de base

Dans l’assurance de base, le drainage lymphatique manuel n’est pas une prestation à part, mais fait partie de la physiothérapie. L’art. 5 OPAS range expressément la « physiothérapie lymphologique » parmi les mesures que la caisse prend en charge (al. 1 let. b ch. 6). Il faut qu’une médecin la prescrive et qu’une physiothérapeute ou une organisation de physiothérapie admise la dispense (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, art. 47 et 52 OAMal).

Nombre de séances : par prescription médicale, la caisse rembourse au plus neuf séances. La première doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription (art. 5 al. 2 OPAS). Pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription (al. 3). Si la thérapie doit se poursuivre après 36 séances, la médecin envoie au médecin-conseil un rapport avec une proposition motivée ; celui-ci propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de la caisse, en indiquant dans quelle mesure et pour combien de temps (al. 4). Pour un drainage lymphatique de longue durée, ce rapport est donc une étape obligée.

Thérapie individuelle : l’ordonnance autorise certaines formes de physiothérapie aussi en groupe. La physiothérapie lymphologique n’en fait pas partie ; elle a lieu en thérapie individuelle (art. 5 al. 1bis OPAS).

Matériel de compression : la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’OFSP contient un groupe distinct de moyens de compression pour les troubles de l’écoulement veineux et lymphatique. L’assurance de base rembourse ces produits lorsqu’une médecin les prescrit et qu’un centre de remise admis les remet (art. 20 al. 1 OPAS). Elle paie au plus le montant maximal de rémunération de la liste ; si le produit est plus cher, tu assumes la différence (art. 24 al. 3 OPAS). Certaines positions comportent des limitations, par exemple quant au centre de remise.

Accident : si un accident en est la cause, l’assurance-accidents paie le traitement prescrit dispensé par du personnel paramédical et les moyens et appareils servant à la guérison (art. 10 al. 1 let. a et e LAA), sans franchise ni quote-part de la caisse-maladie.

Enfants avec une infirmité congénitale : en cas d’infirmité congénitale reconnue, l’assurance-invalidité paie la physiothérapie prescrite jusqu’à 20 ans révolus (art. 13 et 14 LAI). Si la physiothérapie se poursuit ensuite, la règle des 36 séances s’applique à la poursuite (art. 5 al. 5 OPAS).

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Le drainage lymphatique est aussi proposé par des thérapeutes qui ne peuvent pas facturer à l’assurance de base, par exemple des masseuses médicales ou des naturopathes. Leurs traitements ne sont payés, le cas échéant, que par une assurance complémentaire. Celle-ci est soumise à la LCA (art. 2 al. 2 LSAMal), et chaque caisse fixe dans ses CGA ce qu’elle paie. Règles typiques d’une assurance complémentaire des soins ambulatoires :

• Reconnaissance : la caisse ne paie que chez des thérapeutes reconnus. Certaines caisses s’appuient pour cela sur un registre comme le RME ; c’est la liste de ta propre caisse qui fait foi.
• Montant : un pourcentage de la facture, un montant maximal par séance ou par année civile.
• Prescription : certains contrats paient sans prescription médicale, d’autres exigent une recommandation médicale.
• Étranger : l’assurance de base ne paie les traitements à l’étranger qu’en cas d’urgence ou lorsque la prestation ne peut pas être fournie en Suisse (art. 36 al. 1 et 2 OAMal) ; les CGA indiquent si une assurance complémentaire prend le relais.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription, l’assurance de base ne rembourse pas le drainage lymphatique (art. 5 al. 1 OPAS).
• Délai de cinq semaines : la première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription, sinon il te faut une nouvelle prescription.
• Physiothérapeute admise : peuvent facturer les physiothérapeutes titulaires d’une autorisation cantonale, avec deux ans d’activité pratique et remplissant les exigences de qualité (art. 47 OAMal), ainsi que les organisations admises (art. 52 OAMal). Une formation continue en drainage lymphatique ne fait pas à elle seule d’un cabinet de massage un fournisseur de prestations de l’assurance de base.
• Rapport après 36 séances : sans proposition du médecin-conseil, la caisse ne paie pas d’autres séances.
• Matériel de compression à part : il faut une prescription médicale distincte et un centre de remise ; la caisse paie au plus le montant de la LiMA.
• Franchise et quote-part : les séances sont imputées à la franchise, puis tu assumes 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 par an ; les enfants, sans franchise, jusqu’à CHF 350 (art. 64 al. 2 et 4 LAMal, art. 103 OAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Heidi a 59 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Sa médecin lui prescrit de la physiothérapie lymphologique, d’abord neuf séances, puis neuf autres avec une deuxième prescription. Une séance coûte par hypothèse CHF 70.00 ; le montant réel dépend du tarif et de la durée. Heidi n’a pas d’autres factures médicales dans l’année. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Qu’une franchise basse ou élevée soit plus avantageuse dépend de tes coûts attendus. Tu calcules le seuil de rentabilité avec le calculateur de franchise et compares les primes avec le calculateur de primes. Une franchise plus basse pour l’année suivante doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. Obtenir la prescription : fais-toi prescrire le drainage lymphatique comme physiothérapie avant de fixer le premier rendez-vous.
2. Vérifier l’admission : demande au cabinet s’il facture à l’assurance de base en tant que physiothérapie. Sinon, clarifie d’abord avec ta caisse si l’assurance complémentaire reconnaît la thérapeute.
3. Commencer dans les cinq semaines et compter les séances : après neuf, une nouvelle prescription ; après 36, le rapport au médecin-conseil.
4. Matériel de compression : fais-le prescrire séparément et demande au centre de remise si le prix dépasse le montant de la LiMA.
5. Vérifier le décompte : les fiches des caisses-maladie montrent comment les caisses organisent le contact et le remboursement.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne rembourse pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Confondre cabinet de massage et physiothérapie. Seules les physiothérapeutes admises facturent à l’assurance de base.
• Laisser passer les cinq semaines. Si la thérapie commence plus tard, la prescription n’est plus valable.
• Ne pas vérifier le prix des bas de compression. Tu paies toi-même la différence au-delà du montant maximal de rémunération.

Les règles générales figurent sur la page Physiothérapie ; la page Thérapeutes reconnus explique qui est reconnu comme thérapeute. La page Deuxième avis indique quand la caisse paie un deuxième avis médical, et Traitement à l’étranger ce qui s’applique aux traitements au-delà de la frontière. Tu trouves toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.