La caisse-maladie paie-t-elle un deuxième avis ?

Ce que paie l’assurance de base

Dans l’assurance de base, un deuxième avis n’est pas une prestation à part. La caisse paie les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie (art. 25 al. 1 LAMal), notamment les examens et traitements effectués par des médecins (al. 2 let. a ch. 1). Si tu fais évaluer un diagnostic ou une intervention prévue par un deuxième médecin, il s’agit d’un tel examen. Comme toute prestation, il doit être efficace, approprié et économique (art. 32 al. 1 LAMal).

Libre choix dans le modèle standard : pour les traitements ambulatoires, tu choisis parmi les médecins admis et aptes à traiter ta maladie ; la caisse paie selon le tarif du médecin choisi (art. 41 al. 1 LAMal). Tu n’as pas besoin d’un renvoi pour cela, pas même pour un médecin spécialiste.

Choix limité : dans le modèle du médecin de famille, dans le modèle HMO et dans le modèle Telmed, tu as limité ton droit de choisir en accord avec la caisse et tu paies en échange une prime plus basse (art. 41 al. 4 et art. 62 al. 1 LAMal). La caisse ne doit alors prendre en charge que les prestations que ton point de contact fournit ou ordonne. Les prestations légales obligatoires restent assurées. Les conditions de ton modèle règlent le déroulement du renvoi.

Pas de double examen sans motif : la caisse paie les examens nécessaires à la deuxième évaluation. Apporte les images et résultats existants pour que rien ne soit refait. La caisse peut contester comme non économiques des examens répétés sans motif médical (art. 32 al. 1 LAMal).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour un deuxième avis en Suisse, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire, à condition de respecter les règles de ton modèle. Les assurances complémentaires relèvent de la LCA (art. 2 al. 2 LSAMal), et chaque caisse fixe dans ses CGA ce qu’elle paie en plus. Les CGA peuvent par exemple prévoir :

• les consultations à l’étranger que l’assurance de base ne prend pas en charge,
• le libre choix du médecin à l’hôpital avec une assurance d’hospitalisation en division semi-privée ou privée,
• des offres propres de conseil ou de deuxième avis de la caisse.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous préparons une comparaison des prestations des produits complémentaires sur la page Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Conditions

• Motif médical : le deuxième avis doit servir au diagnostic ou au traitement d’une maladie, par exemple avant une intervention prévue ou en cas de diagnostic grave (art. 25 al. 1 LAMal).
• Médecin admis : le deuxième médecin doit être admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base et apte à traiter ta maladie (art. 41 al. 1 LAMal).
• Règles du modèle : dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu obtiens au préalable le renvoi de ton point de contact. Sinon, la caisse peut refuser de prendre en charge les coûts (art. 41 al. 4 LAMal).
• Documents : tu peux demander gratuitement à un cabinet privé les résultats, rapports et images du premier examen ; les renseignements sont fournis en règle générale dans les 30 jours (art. 25 al. 6 et 7 LPD). Pour les hôpitaux publics, le droit cantonal s’applique.
• Franchise et quote-part : la consultation compte pour la franchise, ensuite tu assumes 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 par an, CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).
• Intervention hospitalière : des règles propres s’appliquent à un séjour hospitalier ; la page Garantie de prise en charge explique la garantie de prise en charge préalable.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un montant de facture supposé. Daniel a 55 ans, est assuré dans le modèle standard et a la franchise ordinaire de CHF 300. Il l’a déjà payée avec le premier examen de l’année. Avant une intervention prévue, il fait vérifier la recommandation par une deuxième médecin spécialiste. La consultation coûte, par hypothèse, CHF 280.00. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Dans le modèle du médecin de famille, tu paies une prime plus basse, mais en contrepartie chaque deuxième avis passe par ton point de contact. Le calculateur de primes montre l’écart de prime à ton lieu de domicile. L’article Les modèles d’assurance comparés compare les règles des modèles, l’article Modèle du médecin de famille et spécialiste répond à la question du spécialiste.

Comment procéder

1. Vérifier le modèle : regarde sur ta police si tu es assuré dans le modèle standard ou dans un modèle avec choix limité.
2. Obtenir le renvoi : dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu annonces d’abord ton souhait d’un deuxième avis à ton point de contact.
3. Demander les documents : demande les rapports, résultats et images du premier examen et remets-les au deuxième médecin.
4. Vérifier le décompte : contrôle si la caisse a correctement décompté la consultation. Si elle refuse, demande une motivation écrite ; l’article Prestation refusée décrit la marche à suivre.
5. Adapter le modèle : tu peux passer à tout moment à un modèle avec choix limité, mais revenir au modèle standard seulement pour la fin de l’année civile ; la résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre (art. 100 al. 2 et 3 OAMal, art. 7 al. 1 et 2 LAMal). Les échéances figurent sous Délais, les caisses en un coup d’œil sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Aller chez le deuxième médecin sans renvoi. Dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu risques de payer toute la facture toi-même.
• Ne pas emporter les documents. S’il manque des résultats, des examens risquent d’être répétés, et tu paies la franchise et la quote-part sur ces examens.
• Demander le deuxième avis à l’étranger. L’assurance de base ne le paie pas, sauf en cas d’urgence ou si la prestation ne peut pas être fournie en Suisse.
• Attendre un deuxième avis en cas d’urgence. En cas d’urgence, c’est le traitement immédiat qui compte ; les conditions de ton modèle indiquent comment il règle les urgences. Un deuxième avis est prévu pour des décisions planifiables.

La page Abonnement de fitness indique ce que la caisse verse pour le fitness, la page Drainage lymphatique quand elle paie le drainage lymphatique. Si tu prévois un traitement à l’étranger, lis Traitement à l’étranger. Tu trouves toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.