La caisse-maladie paie-t-elle l’abonnement de fitness ?

Ce que rembourse l’assurance de base

L’assurance de base ne paie rien pour un abonnement de fitness. Dans l’assurance de base, les caisses ne peuvent prendre en charge que les coûts des prestations énumérées aux art. 25–33 LAMal (art. 34 al. 1 LAMal). L’entraînement en salle, les cours en club ou les groupes de course à pied n’en font pas partie, même s’ils sont bons pour la santé. Un certificat médical n’y change rien.

Thérapie médicale d’entraînement : c’est la seule forme d’entraînement sur appareils que paie l’assurance de base. Elle suppose une prescription médicale de physiothérapie et est dispensée par une physiothérapeute admise. La thérapie d’entraînement est précédée d’un traitement individuel de physiothérapie ; elle commence par une introduction aux appareils et se termine au plus tard trois mois après (art. 5 al. 1ter OPAS). Elle peut aussi avoir lieu en groupe (art. 5 al. 1bis OPAS). Par prescription, la caisse paie au plus neuf séances, la première dans les cinq semaines (art. 5 al. 2 OPAS). Les détails figurent sur la page Physiothérapie.

Prévention : l’assurance de base ne paie la prévention que si une médecin effectue ou prescrit certains examens ou mesures énumérés par l’OPAS (art. 26 LAMal, art. 12–12e OPAS). Les programmes généraux de fitness ou de santé n’y figurent pas.

Pas de rabais pour le sport : la prime de l’assurance de base ne dépend pas de la fréquence de tes entraînements. L’assurance avec bonus réduit certes la prime par paliers, mais seulement pour les années civiles durant lesquelles tu n’as pas eu recours aux prestations (art. 96 al. 1, art. 98 OAMal), pas pour l’entraînement.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Une contribution au fitness n’existe que dans une assurance complémentaire. À côté de l’assurance de base, les caisses-maladie peuvent proposer des assurances complémentaires ; celles-ci sont régies par la loi sur le contrat d’assurance (art. 2 al. 2 LSAMal). La loi n’y prescrit aucune prestation de fitness. Chaque caisse fixe dans ses CGA s’il existe une contribution et à combien elle s’élève, le plus souvent dans une assurance complémentaire des soins ambulatoires ou une assurance complémentaire de prévention.

Points typiques qu’un contrat peut régler :

• Montant : un pourcentage du prix de l’abonnement, un montant fixe ou les deux, avec un plafond par année civile,
• Prestataires : uniquement des centres ou cours dotés d’un label de qualité déterminé ou figurant sur une liste de la caisse,
• Justificatif : copie de la facture ou du contrat d’abonnement, à remettre dans un délai,
• Combinaison : les contributions pour le fitness, les cours et d’autres offres de prévention se partagent parfois un montant annuel commun.

Avant la conclusion, la caisse doit t’informer de l’étendue de la couverture et de la prime (art. 3 al. 1 LCA). Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi.

Conditions

• Assurance de base : thérapie d’entraînement uniquement sur prescription médicale, auprès d’une physiothérapeute admise, au plus trois mois après l’introduction. La franchise et la quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 par an s’appliquent (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).
• Assurance complémentaire conclue : la contribution n’existe qu’avec un contrat qui la prévoit. Pour l’admission, les caisses exigent en règle générale un questionnaire de santé ; il n’y a pas d’obligation d’admission comme dans l’assurance de base. L’article Questions de santé dans la proposition explique à quoi faire attention en remplissant le formulaire.
• Prestataire reconnu : avant d’acheter l’abonnement, vérifie si la caisse reconnaît le centre ou le cours.
• Durée du contrat : tu peux résilier de façon ordinaire une assurance complémentaire au plus tôt pour la fin de la troisième année moyennant un préavis de trois mois, si le contrat ne prévoit pas de durée plus courte ; dans les assurances complémentaires, ce droit n’appartient qu’à la preneuse d’assurance (art. 35a al. 1 et 4 LCA). Les détails figurent sous Résilier une assurance complémentaire.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des montants supposés tirés d’un exemple de contrat. Luca a 29 ans et achète un abonnement annuel à CHF 900.00 (hypothèse). Il examine une assurance complémentaire qui, selon l’exemple de contrat, paie 50 % du prix de l’abonnement, au plus CHF 200.00 par année civile, et coûte CHF 25.00 par mois. L’assurance de base ne paie rien pour l’abonnement.

Sans assurance complémentaire, Luca aurait payé CHF 900.00. Dans cet exemple, le contrat ne vaut pas la peine pour la seule contribution au fitness ; il peut être intéressant si Luca a besoin d’autres prestations qu’il couvre. L’article De quelle assurance complémentaire ai-je besoin ? aide à les identifier.

Tu compares les primes de l’assurance de base de toutes les caisses de ton lieu de domicile dans le calculateur de primes. Si tu changes d’assurance de base, tu peux garder ton assurance complémentaire, et la caisse ne peut pas la résilier pour ce motif (art. 7 al. 7 et 8 LAMal) ; les étapes figurent sous Changer de caisse-maladie.

Comment procéder

1. Lire les CGA : cherche dans ton contrat la section consacrée à la prévention ou au fitness. Si rien n’y figure, il n’y a pas de contribution.
2. Vérifier le prestataire : demande à la caisse avant l’achat si elle reconnaît le centre ou le cours.
3. Conserver la facture : remets la facture avec la preuve de paiement dans le délai que fixe le contrat.
4. Calculer : compare la prime annuelle de la complémentaire avec la contribution attendue. Le check des besoins t’aide à clarifier tes propres besoins.
5. En cas de troubles, demander à ta médecin : l’assurance de base paie une thérapie d’entraînement prescrite, pas un abonnement.

Erreurs fréquentes

• Acheter l’abonnement avant de se renseigner. Si la caisse ne reconnaît pas le centre, tu paies tout toi-même.
• Conclure une complémentaire uniquement pour le fitness. Dans l’exemple, la prime coûte plus que la contribution ne rapporte, et le contrat peut te lier pendant trois ans.
• Confondre thérapie d’entraînement et abonnement de fitness. L’assurance de base ne paie que la thérapie prescrite auprès d’une physiothérapeute, limitée à trois mois.
• Manquer le délai de remise. Les contrats peuvent fixer un délai pour les factures ; passé ce délai, le droit peut s’éteindre.

La page Logopédie indique ce que paie la caisse pour la thérapie du langage et de la déglutition, la page Deuxième avis quand elle prend en charge un deuxième avis médical. Tu trouveras toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.