La caisse-maladie rembourse-t-elle la logopédie ?

Ce que rembourse l’assurance de base

La logopédie fait partie des prestations que des professionnels fournissent sur prescription médicale à la charge de l’assurance de base (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Contrairement à la physiothérapie, le cercle des causes est étroit : l’assurance de base ne paie que si un trouble du langage, de la parole, de la voix, du débit ou de la déglutition est dû à l’une de deux affections (art. 10 OPAS).

Nombre de séances : par prescription médicale, la caisse rembourse au plus douze séances. Le premier traitement doit avoir lieu dans les huit semaines suivant la prescription (art. 11 al. 1 OPAS). Pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription (al. 2).

Après 60 séances : si la thérapie doit se poursuivre après un traitement correspondant à 60 séances d’une heure en une année, la médecin envoie au médecin-conseil un rapport avec une proposition motivée. Celui-ci propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de la caisse, en indiquant dans quelle mesure (art. 11 al. 3 OPAS). Ensuite, la médecin fait rapport au moins une fois par an sur l’évolution et l’indication (al. 4). Les rapports ne peuvent contenir que les indications nécessaires pour évaluer l’obligation de prise en charge (al. 5).

Pas une prestation de l’AI : l’assurance-invalidité ne prend pas en charge les coûts des mesures de logopédie (art. 14 al. 3 LAI). Si un trouble du langage est dû à une infirmité congénitale, l’assurance de base paie donc les mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal), pour autant que les conditions de l’art. 10 OPAS soient remplies.

École et canton : les cantons pourvoient à un enseignement spécialisé suffisant pour tous les enfants et adolescents handicapés jusqu’à leur 20e anniversaire au plus (art. 62 al. 3 Cst.). La logopédie sans cause neurologique ou phoniatrique n’est pas une prestation de l’assurance de base ; si et comment le canton ou la commune la proposent, c’est le droit cantonal qui le règle.

Accident : après un accident, l’assurance-accidents paie le traitement ambulatoire dispensé par du personnel paramédical sur prescription médicale (art. 10 al. 1 let. a LAA), sans franchise ni quote-part de la caisse-maladie.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Pour une logopédie prescrite par une médecin et due à une cause neurologique ou phoniatrique, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire. Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut intervenir là où l’assurance de base s’arrête. Chaque caisse fixe dans ses CGA si elle paie et combien, par exemple pour :

• des séances sans prescription médicale,
• des thérapies dont la cause ne relève pas de l’art. 10 OPAS,
• des traitements chez des thérapeutes reconnus qui ne peuvent pas facturer à l’assurance de base.

Les contrats peuvent limiter ces contributions par séance ou par année ; les chiffres figurent dans les CGA. L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription, l’assurance de base ne rembourse pas la logopédie (art. 10 OPAS). La prescription vaut pour douze séances au plus.
• Délai de huit semaines : la première séance doit avoir lieu dans les huit semaines suivant la prescription (art. 11 al. 1 OPAS).
• Cause selon l’art. 10 OPAS : le trouble doit être d’origine neurologique ou phoniatrique. La médecin indique la cause dans la prescription.
• Logopédiste admise : peuvent facturer les logopédistes autorisées à exercer selon le droit cantonal et titulaires d’une formation spécialisée reconnue de trois ans (art. 50 OAMal), ainsi que les organisations de logopédie admises (art. 52b OAMal).
• Rapports au médecin-conseil : après 60 séances d’une heure en une année, puis au moins une fois par an.
• Franchise et quote-part : les adultes paient la franchise et 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 par an. Les enfants ne paient pas de franchise et leur quote-part est limitée à CHF 350 (art. 64 al. 2 et 4 LAMal, art. 103 OAMal). Le glossaire en dit plus sur la participation aux coûts.
• Autre service d’abord : en cas d’accident, l’assurance-accidents paie ; le soutien scolaire est réglé par le canton.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Margrit a 68 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Après une maladie du système nerveux, sa médecin lui prescrit de la logopédie : deux prescriptions de douze séances chacune. Une séance d’une heure coûte par hypothèse CHF 110.00 ; le montant réel dépend du tarif. Margrit n’a pas d’autres factures médicales dans l’année. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Le versement résulte de CHF 2 640.00 moins CHF 534.00. Pour d’autres factures dans la même année, Margrit ne paie plus que la quote-part, jusqu’à ce qu’elle atteigne CHF 700.

Qu’une franchise basse ou élevée soit plus avantageuse dépend de ce que tu dépenses par an pour le médecin et les thérapies. Tu calcules le seuil de rentabilité avec le calculateur de franchise et compares les primes avec le calculateur de primes. Une franchise plus basse pour l’année suivante doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. Clarifier la cause : la médecin détermine si le trouble est d’origine neurologique ou phoniatrique et établit la prescription.
2. Commencer dans les huit semaines : fixe le premier rendez-vous de manière à ce qu’il ait lieu dans les huit semaines suivant la prescription.
3. Vérifier l’admission : demande au cabinet s’il facture à l’assurance de base.
4. Compter les séances : après douze séances, il faut une nouvelle prescription ; après 60 heures en une année, le rapport au médecin-conseil.
5. Pour les enfants, demander à l’école : s’il s’agit d’un soutien du langage sans cause médicale, l’école ou le canton est le bon interlocuteur. Les fiches des caisses-maladie montrent comment les caisses organisent le décompte et le contact.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne rembourse pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Ne pas clarifier la cause. Sans cause neurologique ou phoniatrique, la caisse refuse les coûts.
• Attendre l’AI. L’AI ne paie pas la logopédie ; une demande auprès d’elle ne fait que retarder le décompte.
• La 13e séance sans nouvelle prescription. Une prescription couvre au plus douze séances.
• Oublier le rapport annuel. Si la thérapie dure plus longtemps, la caisse a besoin d’un rapport au moins une fois par an.

La page Ergothérapie explique quand la caisse paie l’ergothérapie, la page Abonnement de fitness ce qu’elle verse pour le fitness. Tu trouves toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.