La caisse-maladie rembourse-t-elle l’ergothérapie ?

Ce que rembourse l’assurance de base

L’ergothérapie fait partie des prestations que des professionnels fournissent sur prescription médicale à la charge de l’assurance de base (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). L’art. 6 OPAS règle précisément quand la caisse paie. L’ordonnance cite trois cas ; l’assurance de base ne couvre pas d’autres buts.

Nombre de séances : par prescription médicale, la caisse rembourse au plus neuf séances. Le premier traitement doit avoir lieu dans les huit semaines suivant la prescription (art. 6 al. 2 OPAS). Pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription (al. 3). Ce délai est plus long que pour la physiothérapie, où il est de cinq semaines.

Après 36 séances : si l’ergothérapie doit se poursuivre, la médecin traitante envoie au médecin-conseil de la caisse un rapport avec une proposition motivée. Il l’examine et propose si la caisse continue à payer, dans quelle mesure et pour combien de temps jusqu’au prochain rapport (art. 6 al. 4 OPAS).

Tarif : l’ergothérapeute facture selon le tarif convenu ou fixé par l’autorité. Pour les prestations de l’assurance de base, elle ne peut pas te facturer davantage (protection tarifaire, art. 44 LAMal).

Enfants atteints d’une infirmité congénitale : en cas d’infirmité congénitale reconnue, un enfant a droit jusqu’à 20 ans révolus aux mesures médicales de l’assurance-invalidité (art. 13 LAI). Celles-ci comprennent aussi les prestations de professionnels sur prescription médicale, donc l’ergothérapie (art. 14 al. 1 let. a ch. 3 LAI). La caisse-maladie ne paie que dans la mesure où l’AI n’est pas compétente (art. 27 LAMal). Si l’ergothérapie se poursuit après le 20e anniversaire, la règle du rapport au médecin-conseil s’applique à la suite (art. 6 al. 5 OPAS).

Accident : après un accident, l’assurance-accidents paie le traitement ambulatoire dispensé par un auxiliaire médical sur prescription médicale (art. 10 al. 1 let. a LAA), sans franchise ni quote-part de la caisse-maladie.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Pour l’ergothérapie prescrite par un médecin, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire : elle est couverte par l’assurance de base. Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut intervenir là où l’assurance de base s’arrête. Chaque caisse fixe dans ses CGA si elle paie et combien, par exemple pour :

• des séances sans prescription médicale ou pour des buts que l’art. 6 OPAS ne mentionne pas,
• des thérapies auprès de thérapeutes reconnus qui ne sont pas autorisés à facturer à l’assurance de base,
• des moyens et appareils qui ne figurent pas dans la liste des moyens et appareils (LiMA) ou dont le prix dépasse le montant maximal de remboursement.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Prescription médicale : sans prescription, l’assurance de base ne rembourse pas l’ergothérapie (art. 6 al. 1 OPAS). La prescription vaut pour neuf séances au plus.
• Délai de huit semaines : la première séance doit avoir lieu dans les huit semaines suivant la prescription. Au-delà, il te faut une nouvelle prescription.
• Thérapeute admise : peuvent facturer les ergothérapeutes titulaires d’une autorisation cantonale et ayant deux ans d’activité pratique, qui remplissent les exigences de qualité (art. 48 OAMal), ainsi que les organisations d’ergothérapie admises (art. 52a OAMal). En cas de doute, renseigne-toi auprès du cabinet ou de ta caisse avant la première séance.
• L’un des trois buts : la thérapie doit servir un but de l’art. 6 al. 1 OPAS. Une stimulation sans lien avec une maladie n’en fait pas partie.
• Examen après 36 séances : tant que le médecin-conseil n’a pas statué, on ne sait pas si la caisse paiera d’autres séances.
• Franchise et quote-part : l’ergothérapie est imputée à la franchise, puis tu assumes une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 par an. Les enfants ne paient pas de franchise et leur quote-part est limitée à CHF 350 (art. 64 al. 2 et 4 LAMal, art. 103 OAMal). Le glossaire en dit plus sur la participation aux coûts.
• Autre assurance d’abord : en cas d’accident, l’assurance-accidents paie ; en cas d’infirmité congénitale jusqu’à 20 ans, l’AI.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et un prix par séance supposé. Erwin a 62 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Après une opération de l’épaule, sa médecin lui prescrit de l’ergothérapie pour qu’il puisse à nouveau s’habiller seul et tenir son ménage : deux prescriptions de neuf séances chacune. Une séance coûte par hypothèse CHF 95.00 ; le montant réel dépend du tarif et de la durée. Erwin n’a pas d’autres factures médicales dans l’année. La franchise et la quote-part sont les valeurs légales de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Pour d’autres factures dans la même année, Erwin ne paie plus que la quote-part, jusqu’à ce qu’il atteigne CHF 700 ; CHF 141 en sont déjà atteints.

Qu’une franchise basse ou élevée soit plus avantageuse dépend de tes coûts attendus. Tu calcules le seuil de rentabilité avec le calculateur de franchise et compares les primes de toutes les caisses avec le calculateur de primes. Une franchise plus basse pour l’année suivante doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. Obtenir la prescription : fais-toi prescrire l’ergothérapie par ta médecin avant de fixer le premier rendez-vous.
2. Commencer dans les huit semaines : planifie la première séance pour qu’elle ait lieu dans les huit semaines suivant la prescription.
3. Vérifier l’admission : demande au cabinet s’il est autorisé à facturer à l’assurance de base.
4. Compter les séances : après neuf séances, il te faut une nouvelle prescription ; après 36 séances, le rapport au médecin-conseil. Parles-en à temps avec ta médecin.
5. Clarifier la compétence : s’il s’agit d’une infirmité congénitale, annonce l’enfant à l’AI ; après un accident, en tant que salariée, tu annonces le cas à ton employeur. Les fiches des caisses-maladie montrent comment les caisses organisent le décompte et le contact.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne rembourse pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Laisser passer les huit semaines. Si la thérapie commence plus tard, la prescription n’est plus valable.
• Continuer simplement après la neuvième séance. Sans nouvelle prescription, la caisse ne paie pas la dixième séance.
• Oublier l’AI. En cas d’infirmité congénitale, l’AI est compétente jusqu’à 20 ans ; via la caisse-maladie, tu paies la quote-part et, pour les adultes, la franchise.
• Confondre moyens auxiliaires et thérapie. Les attelles ou aides pour la vie quotidienne ne font pas partie de l’ergothérapie ; l’assurance de base ne les rembourse que si elles figurent dans la liste des moyens et appareils (LiMA).

La page Moyens auxiliaires et déambulateur explique quand la caisse paie les aides à la marche, la page Logopédie les règles pour la thérapie du langage et de la déglutition. Tu trouveras des thérapies apparentées sous Physiothérapie et dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.