Groupes d’âge

Qu’est-ce que les groupes d’âge ?

Dans l’assurance de base, une caisse-maladie ne peut échelonner ses primes que selon quelques critères : selon le canton et la région de primes, selon le modèle d’assurance et la franchise, selon la couverture des accidents et selon le groupe d’âge. Les groupes d’âge sont fixés par la loi et sont les mêmes pour toutes les caisses. Il y en a exactement trois :

Parmi les adultes, l’assurance de base ne fait plus de différence. Une étudiante de 26 ans et un retraité de 85 ans paient la même prime auprès de la même caisse, dans le même modèle, avec la même franchise et au même lieu de domicile. C’est un principe fondamental de l’assurance de base suisse : la prime ne dépend pas du risque individuel. Cela la distingue des assurances complémentaires, dans lesquelles les caisses peuvent échelonner les primes selon l’âge ou l’âge d’entrée.

Les groupes d’âge ont des conséquences qui vont au-delà de la prime. Les enfants ont leur propre règle de franchise, une quote-part réduite de moitié et pas de contribution aux frais de séjour hospitalier. Pour les jeunes adultes en formation, des règles particulières s’appliquent à la réduction des primes et à la contribution aux frais de séjour hospitalier. Et dans la compensation des risques entre les caisses, les enfants sont exclus et les jeunes adultes sont déchargés.

Comment ça fonctionne

Classement selon l’année de naissance

C’est l’année de naissance qui compte, pas la date d’anniversaire. Qui est né en 2008 paie encore la prime pour enfants en 2026, même si son 18e anniversaire tombait déjà en janvier. Le 01.01.2027, cette personne passe automatiquement dans le groupe des jeunes adultes. Il en va de même au passage chez les adultes : l’année de naissance 2001 paie encore en 2026 la prime des jeunes adultes, l’année de naissance 2000 déjà la prime adulte.

Le changement se fait sans que tu aies à intervenir. La caisse te communique la nouvelle prime avec l’avis annuel de prime, au plus tard deux mois avant le 1er janvier. Avec cet avis, tu peux changer de caisse si la résiliation lui parvient au plus tard le 30 novembre.

Différences entre les groupes

Jusqu’à la fin du mois au cours duquel l’enfant atteint la majorité, seuls les parents paient la prime pour enfants. L’enfant ne peut pas non plus être poursuivi pour cela plus tard.

Base légale

• Art. 61 al. 1 et 3 LAMal : l’assureur fixe en principe des primes égales pour ses assurés. Il fixe une prime plus basse pour les enfants et les jeunes adultes ; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes. Selon l’al. 3bis, le Conseil fédéral peut fixer les réductions.
• Art. 16 al. 5 et art. 16a LAMal : définition des groupes par l’âge au 31 décembre : enfants de moins de 19 ans, jeunes adultes de 19 à 25 ans, adultes dès 26 ans (au sens de la compensation des risques, les adultes comprennent aussi les jeunes adultes). Dans la compensation des risques, les caisses sont déchargées pour les jeunes adultes de 50 % de la différence de coûts par rapport à l’ensemble des adultes.
• Art. 91 al. 3 OAMal : l’échelonnement par groupe d’âge se fait sur la base des années de naissance.
• Art. 92 al. 4 OAMal : le DFI publie chaque année les primes moyennes selon les catégories enfants, jeunes adultes et adultes.
• Art. 64 al. 4 LAMal, art. 93 et 103 OAMal : pas de franchise ordinaire pour les enfants, montant maximal de la quote-part réduit de moitié ; franchises à option par groupe d’âge.
• Art. 104 al. 2 OAMal : pas de contribution aux frais de séjour hospitalier pour les enfants et pour les jeunes adultes en formation.
• Art. 65 al. 1bis LAMal : réduction minimale de 80 % pour les enfants et de 50 % pour les jeunes adultes en formation pour les revenus bas et moyens.
• Art. 7 al. 2 LAMal : la caisse communique les nouvelles primes au moins deux mois à l’avance ; tu peux changer moyennant un préavis d’un mois pour la fin du mois précédent.

Exemple : sauts de prime à Zurich en 2026

Le tableau montre la prime mensuelle moyenne (médiane des 128 offres) de l’assurance de base 2026 dans la commune de Zurich (région 1), avec couverture des accidents. Pour les enfants, la franchise est de CHF 0, pour les jeunes adultes et les adultes de CHF 300. Source : OFSP, primes d’assurance-maladie 2026.

Le saut au moment du passage est le moment où une comparaison vaut particulièrement la peine : chez les jeunes adultes à Zurich, l’écart entre l’offre la moins chère et la plus chère atteint CHF 219.80 par mois.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Noter les passages dans l’agenda. Si ton enfant atteint 19 ans l’année prochaine, la prime augmente au 1er janvier. Si tu atteins toi-même 26 ans, la prime adulte s’applique dès le 1er janvier de cette année-là. La nouvelle prime figure dans l’avis de prime de l’automne.
2. Comparer au moment du passage. La caisse la moins chère pour un enfant n’est pas forcément la moins chère pour les jeunes adultes. Le calculateur de primes te montre toutes les offres selon l’année de naissance, le calculateur de primes pour enfants les primes pour enfants.
3. Choisir à nouveau la franchise. Avec le passage chez les jeunes adultes, les franchises des adultes de CHF 300 à CHF 2 500 s’appliquent. Réfléchis au niveau qui correspond aux coûts attendus.
4. Vérifier la réduction des primes. Les jeunes adultes en formation ont droit, pour les revenus bas et moyens, à une réduction d’au moins 50 %. Les règles sont fixées par ton canton de domicile.
5. Envoyer la résiliation à temps. Pour que le changement s’applique au 1er janvier, la résiliation doit parvenir à ta caisse au plus tard le 30 novembre. Tout le déroulement se trouve sous Changer de caisse.

Les données de base des caisses se trouvent sous Caisses-maladie. Pour les familles avec plusieurs enfants, voir rabais familial, et pour la prime pour enfants en détail, prime pour enfants.

Erreurs fréquentes

• Calculer avec la date d’anniversaire au lieu de l’année de naissance. Le nouveau groupe d’âge s’applique toujours dès le 1er janvier, pas dès l’anniversaire.
• Croire que la prime augmente chaque année dès 26 ans. Dans l’assurance de base, il n’y a pas d’autres échelons d’âge après 26 ans ; seules les adaptations annuelles des primes touchent tout le monde.
• Oublier la franchise pour enfants au moment du passage. Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire. Dès 19 ans, la franchise est d’au moins CHF 300. Vérifie dans l’avis de prime quelle franchise la caisse a inscrite pour la nouvelle année et modifie-la si nécessaire.
• Assimiler les assurances complémentaires à l’assurance de base. Dans les assurances complémentaires, la prime peut augmenter avec l’âge ; les trois groupes d’âge ne s’appliquent que dans l’assurance de base.

Comment nous construisons nos exemples de primes, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.