Assurance dentaire pour enfants : dès quand, et vaut-elle la peine ?

Le dentiste pour l’enfant : qui paie quoi

Chez le dentiste, l’assurance de base ne paie que dans des cas exceptionnels. Les contrôles, les obturations en cas de carie, l’hygiène dentaire et la plupart des appareils dentaires n’en font pas partie. L’assurance de base ne paie que dans les cas que la loi énumère de manière exhaustive (art. 31 LAMal). Pour une partie des problèmes congénitaux de la mâchoire, c’est l’assurance-invalidité qui est compétente. Tout le reste, tu le paies toi-même ou via une assurance dentaire.

Si l’assurance de base prend en charge un traitement lié à une maladie systémique grave, une garantie de prise en charge préalable de la caisse est nécessaire (art. 18 al. 2 OPAS). Toutes les prestations de l’assurance de base entraînent la participation aux coûts de l’enfant : franchise pour enfants au choix de CHF 0 à CHF 600 (art. 93 OAMal) et quote-part de 10 %, au plus CHF 350 par année (art. 103 al. 2 OAMal).

Quand l’AI paie pour les dents et la mâchoire

Jusqu’à 20 ans révolus, l’assurance-invalidité paie les mesures médicales pour les infirmités congénitales qui ont été diagnostiquées par un médecin spécialiste, portent atteinte à la santé, présentent un certain degré de gravité et nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (art. 13 LAI). Les infirmités concernées figurent dans la liste de l’ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI). Pour les dents et la mâchoire, ce sont par exemple :

• Ch. 201 : fente labiale, maxillaire, palatine.
• Ch. 205 : dysplasie congénitale des dents, lorsqu’au moins 12 dents permanentes sont fortement atteintes après leur éruption.
• Ch. 206 : absence congénitale d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire, à l’exclusion des dents de sagesse.
• Ch. 208–210 : certaines malpositions congénitales des mâchoires, avec des valeurs de mesure précisément définies.

Les critères sont stricts. Les malpositions des mâchoires ne sont considérées comme infirmités congénitales que si elles atteignent ces valeurs de mesure. C’est l’office AI du canton de domicile qui décide, après l’annonce, si une infirmité est reconnue, et non la dentiste. L’article Infirmités congénitales et AI explique plus en détail la délimitation entre l’AI et la caisse-maladie.

Dès quand une assurance dentaire pour enfants est utile

L’assurance dentaire est une assurance complémentaire régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Avant la conclusion du contrat, la caisse peut poser des questions sur l’état des dents et exiger un bilan dentaire (art. 4 LCA). Si le dentiste constate une malposition ou prévoit une orthodontie, la caisse peut exclure ce constat ou refuser la proposition. D’où la règle la plus importante : tu dois conclure avant qu’un constat n’existe.

Ce à quoi tu fais attention dans les conditions :

• Âge d’entrée. Dès quel âge et jusqu’à quel âge la caisse admet-elle les enfants ?
• Bilan. Exige-t-elle un bilan dentaire ou seulement un questionnaire de santé ?
• Délai de carence. À partir de quand l’orthodontie est-elle assurée ?
• Prestation. Quel pourcentage de la facture, quel montant maximal par année ou pour l’ensemble du traitement ?
• Passage à l’âge adulte. Qu’advient-il du contrat lorsque l’enfant devient adulte ?

Avant la conclusion du contrat, la caisse doit t’informer des risques assurés, de l’étendue de la couverture, des primes et de la fin du contrat (art. 3 LCA). Tu peux révoquer la proposition dans les 14 jours (art. 2a LCA). Par la suite, seul le preneur d’assurance peut résilier de façon ordinaire, pas la caisse (art. 35a al. 4 LCA). Ce sont les CGA et les renseignements de la caisse qui font foi.

Étape par étape

1. Décider tôt. Règle la question de l’assurance dentaire avant que le premier contrôle ne débouche sur un constat, idéalement en même temps que les autres assurances complémentaires de l’enfant.
2. Demander deux ou trois offres. Compare la prime, le pourcentage, les montants maximaux et les délais de carence pour l’orthodontie.
3. Répondre complètement aux questions. Si tu tais un fait sur lequel tu as été interrogé, la caisse peut résilier le contrat (art. 6 LCA).
4. Demander un devis. Avant un traitement, il montre ce que paie l’assurance ; la caisse peut l’exiger pour une garantie de prise en charge.
5. En cas de soupçon d’infirmité congénitale, impliquer l’AI. Pour les infirmités congénitales reconnues, l’AI est compétente avant la caisse-maladie ; l’annonce se fait auprès de l’office AI.
6. Conserver les factures. Tu peux déduire des impôts les frais de dentiste payés toi-même comme frais de maladie, pour l’impôt fédéral direct dans la mesure où ils dépassent 5 % des revenus diminués des autres déductions (art. 33 al. 1 let. h LIFD).

Exemple de calcul : l’assurance dentaire vaut-elle la peine ?

Exemple avec des personnes fictives. Les parents de Lina concluent une assurance dentaire lorsqu’elle a 3 ans. Le produit est un exemple de contrat : prime de CHF 20 par mois, 75 % des frais d’orthodontie, au plus CHF 8 000 par traitement, délai de carence écoulé. Les frais de traitement sont supposés être de CHF 6 000 et deviennent exigibles à 12 ans.

Refais le calcul avec les chiffres de tes offres : la prime multipliée par le nombre d’années jusqu’au traitement probable, face au pourcentage multiplié par les coûts attendus, limité au montant maximal. Une partie de la prime peut être financée si l’assurance de base de l’enfant devient meilleur marché : les primes pour enfants 2026, commune de Berne (région 1), année de naissance 2026, franchise CHF 0, avec accident, se situent entre CHF 125.00 et CHF 189.80 par mois (source OFSP).

Accident dentaire : l’assurance de base avec couverture des accidents

Si ton enfant se casse une dent en faisant du sport ou dans la cour de récréation, l’assurance de base paie le traitement des lésions du système de la mastication (art. 31 al. 2 LAMal). La condition est la couverture des accidents. Elle ne peut être suspendue que pour les personnes entièrement assurées à titre obligatoire selon la loi sur l’assurance-accidents (art. 8 al. 1 LAMal) ; pour les enfants sans rapport de travail, elle est donc incluse. La participation aux coûts de l’enfant s’applique : franchise pour enfants et au plus CHF 350 de quote-part par année.

Une assurance dentaire n’est donc pas nécessaire pour les accidents. Elle peut toutefois payer des prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge, par exemple des matériaux esthétiquement meilleurs ; ce sont les CGA qui le règlent.

Cas particuliers

Plusieurs enfants

Chaque enfant a besoin de son propre contrat complémentaire, avec ses propres questions de santé. Certaines caisses accordent des rabais familiaux dans les assurances complémentaires ; leurs conditions le règlent. Dans l’assurance de base, plusieurs enfants assurés auprès de la même caisse paient ensemble au plus la participation aux coûts d’une personne adulte (art. 64 al. 4 LAMal). L’article Économiser sur les primes des enfants explique comment réduire les primes de base des enfants.

Familles bénéficiant de prestations complémentaires

Si un parent touche des prestations complémentaires à l’AVS ou à l’AI, le canton rembourse entre autres les frais de traitements dentaires (art. 14 al. 1 let. a LPC). Le canton règle quels traitements sont remboursés et jusqu’à quel montant.

Franchise et quote-part

Une assurance dentaire ne peut pas prendre en charge la participation aux coûts de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Si l’assurance de base paie un traitement dentaire, par exemple après un accident, la franchise et la quote-part restent à ta charge.

Erreurs fréquentes

• Conclure trop tard. Si une malposition est constatée, la caisse peut l’exclure. L’assurance ne paie alors justement pas le traitement pour lequel tu la voulais.
• Ne comparer que la prime. Ce qui compte, ce sont le pourcentage, le montant maximal pour l’orthodontie et le délai de carence.
• Oublier l’AI. En cas de soupçon d’infirmité congénitale de la mâchoire, l’AI examine le droit ; elle paie si les critères sont remplis.
• Vouloir supprimer la couverture des accidents de l’enfant. Les enfants sans couverture LAA ont besoin de la couverture des accidents de l’assurance de base, y compris pour les accidents dentaires.
• Taire des constats. Une réponse fausse à une question de santé autorise la caisse à résilier le contrat.

L’article Assurance complémentaire pour l’enfant présente les autres assurances complémentaires pour enfants. Les règles applicables aux adultes chez le dentiste figurent dans l’article Dentiste, celles de l’appareil dentaire sous Appareil dentaire. Tu compares les primes de l’assurance de base des enfants dans le calculateur de primes, et les chiffres clés des caisses se trouvent dans les fiches des caisses-maladie. Tous les sujets pour les parents se trouvent dans l’univers thématique Famille et enfants.