Infirmités congénitales : quand l’AI paie à la place de la caisse-maladie

Infirmités congénitales : deux assurances, un ordre clair

Une infirmité congénitale est une maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Le moment où elle est découverte ne joue aucun rôle : une malformation cardiaque qui n’apparaît qu’à l’âge de l’école enfantine peut aussi être une infirmité congénitale. Deux assurances entrent en ligne de compte pour le traitement, et la loi règle l’ordre dans lequel elles interviennent :

1. L’assurance-invalidité (AI) paie en premier si l’infirmité figure sur la liste de l’ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) et remplit les critères de l’art. 13 LAI. Cela vaut jusqu’à l’âge de 20 ans révolus.
2. L’assurance de base de la caisse-maladie paie tout ce que l’AI ne couvre pas, « les mêmes prestations qu’en cas de maladie » (art. 27 LAMal). Cela vaut pour les infirmités qui ne figurent pas sur la liste, pour les traitements que l’AI ne prend pas en charge et pour tout ce qui suit le 20e anniversaire.

Si l’AI paie, aucune participation aux coûts de la caisse-maladie n’est due : la franchise et la quote-part font partie de l’assurance-maladie (art. 64 LAMal), pas de l’AI.

Quelles infirmités congénitales l’AI prend en charge

L’AI ne prend pas en charge toutes les affections congénitales. Selon l’art. 13 al. 2 LAI, l’infirmité doit avoir été diagnostiquée par un médecin spécialiste, porter atteinte à la santé, présenter un certain degré de gravité, nécessiter un traitement de longue durée ou complexe et pouvoir être traitée par des mesures médicales ; la dernière condition ne s’applique pas à la trisomie 21 (art. 13 al. 3 LAI). Le DFI fixe les infirmités concernées dans la liste de l’OIC-DFI, en vigueur depuis le 01.01.2022 (art. 3bis RAI).

La liste est classée par systèmes d’organes, de la peau au métabolisme en passant par le squelette, le cœur et le système nerveux. Exemples tirés de l’annexe :

Plusieurs chiffres contiennent des seuils, par exemple des valeurs mesurées ou l’obligation d’une opération. C’est l’office AI qui décide, après l’annonce, si ton enfant les remplit, et non la médecin ou la caisse-maladie.

Ce que l’AI paie

Si l’AI reconnaît une infirmité congénitale, elle paie les mesures médicales nécessaires à son traitement (art. 14 al. 1 LAI) :

• les traitements ambulatoires et hospitaliers dispensés par des médecins, des chiropraticiens et des professionnels sur prescription médicale, par exemple la physiothérapie ou l’ergothérapie ;
• les soins médicaux, y compris ambulatoires à domicile ;
• les analyses, médicaments et moyens et appareils prescrits ;
• la réadaptation médicale ;
• le séjour hospitalier en division commune.

L’AI ne prend pas en charge les mesures de logopédie (art. 14 al. 3 LAI). Si, en raison de son infirmité, l’enfant a durablement besoin d’aide au quotidien, une allocation pour impotent peut s’y ajouter et, en cas de prise en charge intensive d’au moins 4 heures par jour, un supplément pour soins intenses (art. 42bis et 42ter LAI). Pour les enfants de moins d’un an, le droit à l’allocation pour impotent naît dès que l’impotence durera vraisemblablement plus de 12 mois (art. 42bis al. 3 LAI).

Étape par étape : l’annonce à l’AI

1. Assurer l’enfant auprès de la caisse-maladie. Tu as besoin de l’assurance de base dans tous les cas, au plus tard 3 mois après la naissance ; elle prend alors effet rétroactivement dès la naissance (art. 3 al. 1 et art. 5 al. 1 LAMal). Elle paie tout ce que l’AI ne prend pas en charge.
2. Clarifier le diagnostic et le chiffre. Demande à la médecin spécialiste qui traite ton enfant si elle soupçonne une infirmité congénitale de la liste de l’OIC-DFI et quel chiffre entre en ligne de compte.
3. Déposer l’annonce auprès de l’office AI. L’office AI du canton de domicile est compétent ; tu trouves les adresses auprès du Centre d’information AVS/AI.
4. Ne pas attendre. Si tu fais valoir le droit plus de 12 mois après la naissance de ce droit, l’AI ne paie rétroactivement que les 12 mois précédant l’annonce (art. 48 al. 1 LAI). Plus longtemps uniquement si tu ne pouvais pas connaître le droit et que tu t’annonces dans les 12 mois après en avoir eu connaissance (art. 48 al. 2 LAI).
5. Informer la caisse-maladie. Tant que la compétence est contestée, tu peux exiger de la caisse-maladie des prestations préalables (art. 70 LPGA). Pour certaines prestations, elle exige une garantie de prise en charge.
6. Vérifier la décision. L’AI te communique sa décision par écrit. Planifie à temps avec la caisse-maladie les prestations après le 20e anniversaire.

Prime de l’enfant et franchise en cas d’infirmité congénitale

L’assurance de base reste importante pour ton enfant, même si l’AI paie le traitement de l’infirmité. Tous les autres traitements passent par elle : infections, accidents, contrôles sans lien avec l’infirmité. La prime pour enfant n’en dépend pas ; chaque caisse doit accepter ton enfant sans questions de santé, même avec une infirmité connue.

Pour choisir la franchise de l’enfant, seuls comptent les frais qui sont à la charge de la caisse-maladie. Les prestations de l’AI ne sont pas imputées sur la franchise.

Exemple avec des personnes fictives. Emil a 4 ans et habite à Lausanne. L’AI paie les thérapies pour son infirmité congénitale reconnue. À la caisse-maladie s’ajoutent chaque année des consultations et des médicaments pour CHF 500 (hypothèse). Primes 2026, commune de Lausanne (région 1), enfants, accidents inclus, médiane ; source OFSP : CHF 165.20 par mois avec une franchise de CHF 0, CHF 132.80 avec une franchise de CHF 600.

Ce calcul est un exemple, pas une recommandation. Refais-le avec les frais de ton enfant et les primes de ta commune.

Cas particuliers

Assurance complémentaire

Il n’existe pas d’obligation d’admission dans l’assurance complémentaire. La caisse peut poser des questions de santé avant la conclusion du contrat (art. 4 LCA) et exclure une infirmité congénitale connue par une réserve ou refuser la proposition. Certaines caisses acceptent sans examen de santé les enfants inscrits avant la naissance ; aucune règle légale ne le prévoit, ce qui fait foi, ce sont les conditions générales d’assurance (CGA). Les articles Assurer son bébé et Assurance complémentaire pour enfant expliquent ce que cela signifie pour la planification.

Dents et mâchoires

Pour certaines infirmités congénitales ayant des conséquences sur les dents, l’assurance de base paie les soins dentaires lorsqu’ils sont nécessaires après le 20e anniversaire ou lorsque l’AI n’était pas compétente auparavant (art. 19a OPAS). L’article Assurance dentaire pour enfants montre quelles infirmités des mâchoires et des dents l’AI prend en charge.

Enfants de nationalité étrangère

Pour les enfants sans passeport suisse, des conditions d’assurance supplémentaires s’appliquent, par exemple concernant la durée d’assurance des parents ou leur séjour en Suisse (art. 9 al. 3 LAI). Clarifie-les auprès de l’office AI avant de partir du principe que la caisse-maladie doit tout payer.

Passage à 20 ans

Le droit aux mesures médicales de l’AI s’éteint à la fin du mois au cours duquel ton enfant atteint 20 ans (art. 3ter al. 2 RAI). Dès lors, l’assurance de base paie le traitement comme en cas de maladie (art. 27 LAMal), avec la franchise et la quote-part des jeunes adultes. Planifie en conséquence la franchise et le modèle pour l’année de ce passage.

Erreurs fréquentes

• Repousser l’annonce à l’AI. En règle générale, l’AI ne paie pas plus de 12 mois rétroactivement.
• Penser que le diagnostic suffit. Sans annonce auprès de l’office AI, l’AI ne paie rien, même pour une infirmité figurant sur la liste.
• Négliger l’assurance de base. Elle paie tout ce qui ne relève pas de l’infirmité reconnue et, dès 20 ans, l’ensemble du traitement.
• Ne pas vérifier les décomptes. Si la caisse-maladie impute une prestation de l’AI, tu paies inutilement une franchise et une quote-part.
• Régler trop tard la question de l’assurance complémentaire. Après le diagnostic, la caisse peut exclure l’infirmité.

Tu compares les primes pour enfants de toutes les caisses de ta commune dans le calculateur de primes, et tu trouves les chiffres clés des caisses dans les fiches des caisses-maladie. L’article Économiser sur les primes des enfants montre comment réduire encore les primes pour enfants, et la check-list pour les familles donne un aperçu de tous les points importants pour les parents. Tous les thèmes se trouvent dans la rubrique Famille et enfants.