La caisse-maladie paie-t-elle l’hygiène dentaire ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base ne paie pas l’hygiène dentaire ordinaire. Dans la LAMal, les soins dentaires sont une exception : l’art. 31 LAMal ne les admet que s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou par une autre maladie grave, s’ils sont nécessaires pour traiter une telle maladie ou s’ils traitent un accident. Le nettoyage dentaire régulier sert au contraire à prévenir les caries et les inflammations des gencives, qui sont considérées comme évitables.

L’hygiène dentaire n’entre pas non plus dans l’assurance de base par la voie de la prévention. L’art. 26 LAMal ne couvre que certains examens de dépistage et certaines mesures préventives, et la liste correspondante aux art. 12–12e OPAS ne contient ni le nettoyage dentaire ni le contrôle dentaire annuel.

Dans ces cas exceptionnels, ce n’est pas l’hygiène dentaire en tant que telle qui est assurée, mais le traitement dentaire de la maladie. La caisse décide au cas par cas si un nettoyage dentaire en fait partie. La parodontite ordinaire de l’adulte ne figure pas sur la liste de l’art. 17 OPAS.

Il importe aussi de savoir qui facture : seuls les dentistes admis pour les prestations selon l’art. 31 LAMal facturent des soins dentaires à la charge de l’assurance de base (art. 42 OAMal). Le catalogue des fournisseurs de prestations de l’art. 35 al. 2 LAMal ne cite pas les hygiénistes dentaires comme groupe professionnel distinct.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour l’hygiène dentaire ordinaire, il te faut une assurance dentaire facultative ou une assurance complémentaire des soins ambulatoires avec un module dentaire ou de prévention. Les deux relèvent de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; la loi ne prescrit aucune contribution au nettoyage dentaire. Chaque caisse fixe dans ses CGA :

• si l’hygiène dentaire est couverte ou seulement des traitements comme les obturations,
• le pourcentage de la facture qu’elle paie et jusqu’à quel montant annuel,
• le nombre de séances par année civile qui comptent,
• si le nettoyage dentaire est couvert chez une hygiéniste dentaire, au cabinet dentaire ou dans les deux cas,
• si un délai d’attente s’applique.

Pour une assurance dentaire, la caisse peut poser des questions de santé avant la conclusion et exiger un bilan dentaire ; tu dois répondre aux questions conformément à la vérité (art. 4 LCA). Comme l’hygiène dentaire revient chaque année et que son prix est facile à prévoir, un contrat ne vaut la peine que si la contribution annuelle de l’assurance dépasse sa prime. Nous préparons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires ; les fiches des caisses-maladie indiquent quelle caisse propose quels produits. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Pas de cas couvert, pas d’assurance de base : sans maladie selon les art. 17–19 OPAS, l’assurance de base ne paie pas le nettoyage dentaire, même avec un renvoi de la dentiste.
• Garantie en cas d’autre maladie grave : si le traitement dentaire est lié à une autre maladie grave, la caisse ne paie qu’avec une garantie spéciale préalable (art. 18 al. 2 OPAS). Transmets d’abord un devis.
• Franchise et quote-part : si l’assurance de base prend en charge un traitement dentaire, celui-ci est imputé sur la franchise, puis 10 % de quote-part s’appliquent jusqu’à CHF 700 par an, CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal). Un nettoyage dentaire ordinaire ne compte pas pour la franchise, puisque l’assurance de base ne le couvre pas.
• Assurance complémentaire selon le contrat : l’assurance dentaire ne paie que ce que prévoient ses CGA, souvent uniquement sur présentation de la facture originale et jusqu’à la limite annuelle. Une fois la limite atteinte, tu paies le reste toi-même.
• Prestations complémentaires : si tu perçois des prestations complémentaires annuelles, le canton rembourse les frais de traitement dentaire dûment établis (art. 14 al. 1 let. a LPC). Il peut limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans le cadre d’un traitement économique et adéquat (art. 14 al. 2 LPC). Clarifie au préalable avec l’office des PC de ton canton si l’hygiène dentaire en fait partie.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, des montants de facture supposés et un exemple de contrat. Nina a 34 ans et va deux fois par an chez l’hygiéniste dentaire. Chaque séance coûte CHF 160.00 (supposé). Elle a une assurance dentaire qui, dans l’exemple de contrat, prend en charge 50 % des coûts, au maximum CHF 300 par année civile. Il n’y a pas de maladie selon les art. 17–19 OPAS.

Pour Nina, la rentabilité du contrat dépend de la prime : si elle paie plus de CHF 160 par an pour l’assurance dentaire et n’a pas d’autres soins dentaires, le contrat lui coûte plus qu’il ne lui rembourse. Le calcul change si l’assurance prend aussi en charge une obturation ou une couronne la même année.

Dans l’assurance de base, ce n’est pas l’hygiène dentaire qui te fait économiser, mais le choix de la franchise et du modèle. Tu calcules le seuil de rentabilité entre une franchise basse et une franchise élevée dans le calculateur de franchise.

Comment procéder

1. Lire les CGA : vérifie dans les conditions de ton assurance dentaire ou complémentaire ambulatoire si l’hygiène dentaire est couverte, à quel taux et combien de fois par an.
2. Planifier le rendez-vous : si la limite annuelle est presque atteinte, il peut valoir la peine de reporter une séance à l’année civile suivante. Les CGA indiquent si c’est la date du traitement ou celle de la facture qui compte.
3. Transmettre la facture : le cabinet te l’adresse en règle générale (tiers garant). Transmets-la à l’assurance complémentaire.
4. Vérifier le cas exceptionnel : si une chimiothérapie, une radiothérapie ou un remplacement de valve cardiaque est prévu, demande à ton médecin et à ta dentiste si un assainissement dentaire est nécessaire au préalable, et obtiens l’accord de la caisse.

Erreurs fréquentes

• Envoyer la facture d’hygiène dentaire à l’assurance de base. Elle ne paie rien et n’impute pas non plus la facture sur la franchise.
• Croire que toute assurance dentaire couvre le nettoyage dentaire. Certains produits ne couvrent que des traitements comme les obturations, d’autres limitent le nombre de séances.
• Ne regarder que le pourcentage. Un remboursement élevé avec une limite annuelle basse paie peu en cas de traitement coûteux la même année.
• Oublier la prime dans le calcul. Si le contrat coûte plus qu’il ne rembourse pour des nettoyages dentaires prévisibles, il est moins cher de payer l’hygiène dentaire toi-même.

La page Dentiste explique ce que l’assurance de base prend en charge par ailleurs chez le dentiste, la page Appareil dentaire les coûts des appareils orthodontiques. Tu trouveras d’autres notions dans l’entrée de glossaire frais dentaires, et toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.