Case management

Cosa si intende per case management?

Il case management, in italiano gestione dei casi, è un metodo con cui le assicurazioni accompagnano personalmente singoli casi difficili. Una persona specializzata, di solito con una formazione in cure infermieristiche, lavoro sociale o assicurazioni, assume il coordinamento attorno a una persona assicurata. È l’interlocutrice per te, per i medici curanti, per il datore di lavoro e per le altre assicurazioni.

Il case management entra in gioco quando molti attori devono collaborare: dopo un infortunio grave, in caso di tumore, di lunga malattia psichica, di più malattie croniche o quando incombe una lunga incapacità al lavoro. L’obiettivo è che la cura si svolga senza lacune, che le prestazioni vengano autorizzate in tempo e che il ritorno al posto di lavoro riesca.

Nel sistema sanitario svizzero il case management esiste presso diversi attori:

• Assicuratori d’indennità giornaliera per malattia: durante un’incapacità al lavoro pagano un’indennità giornaliera e hanno un interesse diretto a una rapida reintegrazione. L’assicurazione d’indennità giornaliera per malattia è di solito un contratto collettivo del datore di lavoro secondo la LCA.
• Assicuratori contro gli infortuni secondo la LAINF: dopo infortuni gravi accompagnano la guarigione, la riabilitazione e il ritorno al lavoro.
• Assicurazione per l’invalidità (AI): gli uffici AI svolgono il rilevamento tempestivo e l’intervento tempestivo disciplinati dalla legge, per evitare un’invalidità.
• Casse malati: alcune casse offrono nell’assicurazione di base o complementare programmi per malattie complesse o croniche, spesso con altri nomi come coaching della salute o coaching terapeutico.

Il case management va distinto dal managed care. Il managed care designa modelli assicurativi con scelta limitata del medico che valgono per tutti gli assicurati di una tariffa. Il case management invece parte dal singolo caso e non è una scelta di modello. Va distinto anche il medico di fiducia: verifica dal punto di vista medico se una cassa deve fornire prestazioni e consiglia la cassa. La responsabile del caso coordina, ma non decide da sola né sul piano medico né sull’obbligo di prestazione.

Come funziona

Un case management si svolge tipicamente in cinque fasi. Le denominazioni variano a seconda dell’assicurazione, lo schema è simile:

1. Avvio: l’assicurazione individua un caso che richiede coordinamento, per esempio perché l’incapacità al lavoro dura diverse settimane, è prevista una cura costosa o sono coinvolte più assicurazioni. Anche tu stesso, il datore di lavoro o la dottoressa potete proporre una gestione del caso.
2. Primo colloquio e consenso: la responsabile del caso ti spiega scopo e svolgimento. Per lo scambio di informazioni con medici, datore di lavoro e altre assicurazioni serve la tua autorizzazione. Puoi limitarla a singoli servizi o temi.
3. Analisi della situazione: si stabilisce insieme che cosa succede sul piano medico, quali limitazioni esistono, com’è la situazione lavorativa e quali assicurazioni sono competenti.
4. Piano e coordinamento: nasce un piano di provvedimenti con obiettivi e scadenze, per esempio una ripresa graduale del lavoro al 50 %, un adeguamento del posto di lavoro o l’organizzazione di una riabilitazione. La responsabile del caso richiede le garanzie di assunzione dei costi e si coordina con gli altri servizi.
5. Conclusione: il case management termina quando gli obiettivi sono raggiunti, quando non sono più possibili progressi o quando un altro servizio, per esempio l’AI, assume la guida.

Presso l’AI la procedura è stabilita dalla legge. Per il rilevamento tempestivo possono comunicare un caso la persona assicurata stessa, i familiari che vivono nella stessa economia domestica, il datore di lavoro, i medici curanti, l’assicuratore d’indennità giornaliera per malattia, l’assicuratore contro gli infortuni e altri servizi. Chi ti comunica (tranne te stesso o il tuo rappresentante legale) deve informarti prima. L’ufficio AI esamina la tua situazione e decide al più tardi 30 giorni dopo la ricezione della comunicazione se sono indicati provvedimenti d’intervento tempestivo. Tali provvedimenti sono per esempio adeguamenti del posto di lavoro, corsi di formazione, orientamento professionale oppure consulenza e accompagnamento.

Base legale

Per la cassa malati non esiste una definizione legale del case management. Né la LAMal né l’OAMal usano il termine. Le casse lo offrono come parte della verifica delle prestazioni e dell’assistenza ai clienti. Nell’assicurazione complementare e nell’assicurazione d’indennità giornaliera per malattia secondo la LCA il quadro risulta dalla polizza e dalle condizioni generali d’assicurazione.

Diverse norme formano comunque il quadro:

• L’art. 28 LPGA obbliga gli assicurati e i datori di lavoro a collaborare gratuitamente all’esecuzione delle leggi sulle assicurazioni sociali. Chi chiede prestazioni deve fornire le informazioni necessarie e autorizzare, nel singolo caso, i servizi interessati a fornire informazioni (cpv. 2 e 3).
• L’art. 43 LPGA obbliga l’assicuratore a procedere d’ufficio agli accertamenti necessari. Se non adempi gli obblighi di collaborare in modo non scusabile, l’assicuratore può, dopo una diffida scritta e un termine di riflessione, decidere in base agli atti (cpv. 3).
• L’art. 57 LAMal disciplina la posizione dei medici di fiducia. Sono indipendenti nel loro giudizio e trasmettono ai servizi della cassa solo le indicazioni necessarie per decidere sull’obbligo di prestazione, sulla remunerazione, sulla compensazione dei rischi o per una decisione formale (cpv. 5 e 7).
• Gli art. 3a–3c LAI disciplinano consulenza, rilevamento tempestivo, comunicazione e procedura dell’AI. Secondo l’art. 3c cpv. 5 LAI l’ufficio AI informa tra gli altri l’assicuratore d’indennità giornaliera per malattia, l’assicuratore malattie e l’assicuratore contro gli infortuni se sono indicati provvedimenti d’intervento tempestivo, ma non trasmette la documentazione medica.
• L’art. 7d LAI elenca i provvedimenti d’intervento tempestivo e stabilisce che non esiste alcun diritto a essi. L’art. 1quater OAI fissa il termine di 30 giorni per la decisione, l’art. 1octies OAI limita i costi a CHF 20'000 per persona.

Per il trattamento dei dati sulla salute valgono inoltre le disposizioni delle singole leggi sulle assicurazioni sociali e della legge sulla protezione dei dati. Secondo l’art. 5 lett. c LPD i dati sulla salute sono dati personali degni di particolare protezione.

Esempio: ripresa del lavoro dopo un’operazione

Sandra, 47 anni, lavora al 100 % come impiegata amministrativa. Dopo un’operazione alla schiena è incapace al lavoro al 100 % dal 1° marzo 2026. Il suo datore di lavoro ha un’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera per malattia. Dopo sei settimane la contatta una case manager dell’assicurazione d’indennità giornaliera. Le date e gli importi dell’esempio sono fittizi, i termini e i limiti massimi provengono da LAI e OAI.

Cosa significa per te

Se una case manager ti contatta, non si tratta di un voto di sfiducia. Conviene però partecipare consapevolmente alle decisioni:

1. Chiedi del mandato e del ruolo. Per quale assicurazione lavora la persona? Qual è l’obiettivo? Chi riceve quali informazioni?
2. Limita l’autorizzazione. Puoi limitare la procura a determinati servizi, temi e a una durata. Non firmare una procura in bianco senza leggerla.
3. Mantieni la guida medica. Le decisioni terapeutiche le prendi con i tuoi medici. La gestione del caso organizza, non prescrive.
4. Documenta gli accordi. Annota che cosa è stato concordato, per esempio grado d’occupazione, scadenze e servizi competenti.
5. Fatti aiutare in caso di conflitto. In caso di controversia con la cassa malati aiuta l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie, contro le decisioni delle assicurazioni sociali la via giudiziaria con opposizione e ricorso.

Se e come una cassa offre case management o programmi per malattie croniche lo vedi nelle schede delle casse malati. Chi è in cura spesso e per lungo tempo può inoltre verificare se è adatto un modello con un primo punto di contatto fisso: i relativi premi li confronti nel calcolatore dei premi, i passaggi in caso di cambio di cassa sono alla pagina Cambiare cassa malati. Se hai domande sulla tua situazione assicurativa, puoi prendere contatto tramite Richiedi una consulenza.

Errori frequenti

• Confondere il case management con un controllo. La responsabile del caso non verifica se sei «davvero malato». Questo è compito del servizio del medico di fiducia, secondo chiare regole legali.
• Firmare procure generiche. Uno svincolo illimitato dal segreto medico è raramente necessario. Limitalo a ciò che serve per il caso.
• Temere la comunicazione all’AI. Il rilevamento tempestivo non è una richiesta di rendita. Apre l’accesso a provvedimenti d’intervento tempestivo come adeguamenti del posto di lavoro o coaching.
• Rifiutare la collaborazione senza conoscerne le conseguenze. Chi vuole prestazioni delle assicurazioni sociali e non collabora in modo non scusabile rischia, dopo una diffida, una decisione in base agli atti.
• Insistere su un diritto. Ai provvedimenti d’intervento tempestivo non esiste alcun diritto; l’AI decide nel singolo caso.

Come lavoriamo con fonti e articoli di legge lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo.