Reticenza

Che cos’è la reticenza?

Chi chiede un’assicurazione complementare deve rispondere in modo veritiero e completo alle domande della cassa sul rischio e sulla salute. Questo obbligo si chiama obbligo di dichiarazione. Si ha reticenza quando hai dichiarato in modo inesatto o taciuto un fatto rilevante su cui eri stato interrogato e che conoscevi o dovevi conoscere. Nell’assicurazione malattie si tratta quasi sempre del questionario sanitario nella proposta d’assicurazione.

Il termine proviene dalla legge sul contratto d’assicurazione (LCA). Vale per tutte le assicurazioni private, quindi anche per le assicurazioni dell’economia domestica o sulla vita. Presso le casse malati riguarda le assicurazioni complementari ospedaliere, le assicurazioni complementari per cure ambulatoriali, le assicurazioni dentarie e le assicurazioni d’indennità giornaliera secondo la LCA.

Non ne è toccata l’assicurazione di base secondo la LAMal. Lì la cassa non pone domande sulla salute e deve accettare ogni persona soggetta all’obbligo d’assicurazione nella sua zona d’attività. Anche se la cassa disdice la tua assicurazione complementare per reticenza, l’assicurazione di base resta in vigore.

Può bastare anche una svista. Secondo la legge è determinante se conoscevi o avresti dovuto conoscere il fatto e se ti era stata posta una domanda in merito.

Come funziona

Una reticenza emerge di solito solo quando percepisci prestazioni. La cassa esamina allora rapporti medici o fatture precedenti e constata che nella proposta manca un trattamento anteriore all’inizio del contratto. In seguito si procede così:

1. Conoscenza della cassa. Dal giorno in cui la cassa viene a sapere della reticenza decorre un termine di 4 settimane.
2. Disdetta. Entro questo termine la cassa può disdire il contratto, per iscritto o in un’altra forma che consenta la prova per testo. La disdetta ha effetto non appena ti perviene.
3. Conseguenze per le prestazioni. La cassa non deve pagare per i danni già verificatisi, nella misura in cui il fatto taciuto ne ha influenzato il verificarsi o l’entità. Se li ha già pagati, può chiedere la restituzione del denaro.
4. Nessuna disdetta. Se la cassa lascia scadere il termine, non può più disdire a causa di questa reticenza.

Se un contratto comprende più persone, per esempio un’intera famiglia, e la dichiarazione inesatta riguarda solo una di esse, l’assicurazione resta in vigore per le altre, se la cassa le avrebbe assicurate da sole alle stesse condizioni (art. 7 LCA).

Base legale

L’art. 4 LCA stabilisce l’obbligo di dichiarazione: devi comunicare tutti i fatti rilevanti per la valutazione del rischio che conosci o devi conoscere, in base al questionario o ad altre domande scritte. Sono considerati rilevanti i fatti sui quali l’assicuratore ha posto domande precise e non equivoche (art. 4 cpv. 3 LCA).

L’art. 6 LCA disciplina le conseguenze. Il cpv. 1 dà all’assicurazione il diritto di disdire se hai dichiarato in modo inesatto o taciuto un fatto rilevante che conoscevi o dovevi conoscere e su cui eri stato interrogato. Il cpv. 2 limita questo diritto a 4 settimane da quando l’assicurazione ne ha avuto conoscenza. Il cpv. 3 disciplina le prestazioni: decadono per i danni verificatisi solo nella misura in cui il fatto taciuto ne ha influenzato il verificarsi o l’entità; le prestazioni già fornite l’assicurazione può chiederle in restituzione.

L’art. 8 LCA ti protegge in 6 casi. La cassa non può disdire nonostante la reticenza se:

• il fatto taciuto è venuto meno prima dell’evento temuto,
• la cassa ha provocato essa stessa la dichiarazione inesatta,
• la cassa conosceva o doveva conoscere il fatto taciuto,
• la cassa conosceva o doveva conoscere esattamente il fatto dichiarato in modo inesatto,
• la cassa ha rinunciato al diritto di disdetta,
• non hai risposto affatto a una domanda e la cassa ha concluso comunque il contratto (salvo che la risposta risulti in modo chiaro dalle tue altre indicazioni).

Esempio: disdetta dopo una fattura ospedaliera

Marco, 52 anni, quattro anni fa ha stipulato un’assicurazione complementare ospedaliera per il reparto semiprivato. Nella proposta la cassa chiedeva delle degenze ospedaliere degli ultimi cinque anni. Marco ha taciuto una degenza ospedaliera di un anno prima della proposta. Ora si fa curare di nuovo in ospedale per gli stessi disturbi e ha inoltre un’operazione al ginocchio dopo una caduta.

Cosa significa per te

Se ricevi una disdetta per reticenza, verifica i punti seguenti:

1. Termine. Quando la cassa ha saputo del fatto e quando è arrivata la disdetta? Se tra le due date sono passate più di 4 settimane, la disdetta è contestabile.
2. Domanda. Ti è stata posta una domanda proprio su questo fatto ed era formulata in modo chiaro? Chiedi una copia della tua proposta (art. 11 cpv. 2 LCA).
3. Conoscenza della cassa. La cassa ne era già al corrente, per esempio dalle fatture dell’assicurazione di base? Allora può applicarsi l’art. 8 LCA.
4. Nesso. La cassa può rifiutare le prestazioni solo per i casi legati al fatto taciuto. Chiedi una motivazione per ogni caso.
5. Ufficio di mediazione. In caso di controversia l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie media gratuitamente, anche per le assicurazioni complementari secondo la LCA.

Se dopo una disdetta ti serve una nuova assicurazione complementare, devi rispondere di nuovo alle domande sulla salute, e la nuova cassa può porre una riserva o respingerti. Quali casse hanno quali prestazioni complementari lo mostra il confronto delle assicurazioni complementari; le singole casse le trovi sotto Casse malati. L’assicurazione di base la confronti indipendentemente nel calcolatore dei premi.

Se vuoi una consulenza, puoi inviare una richiesta.

Errori frequenti

• Non reagire alla disdetta. Verifica termine, domanda e nesso prima di accettare la disdetta.
• Credere di aver perso tutte le prestazioni. La cassa può rifiutare solo le prestazioni per i casi legati al fatto taciuto.
• Disdire l’assicurazione di base. Non ne è toccata. Un cambio dell’assicurazione di base è possibile indipendentemente, con i termini ordinari.
• Omettere di nuovo qualcosa nella nuova proposta. Una seconda reticenza ha le stesse conseguenze.

Come impostiamo fonti ed esempi lo spieghiamo in Come calcoliamo.