Aide sociale et caisse-maladie

Que signifie l’aide sociale pour la caisse-maladie ?

L’aide sociale est le dernier filet de la protection sociale en Suisse. Elle couvre l’entretien des personnes qui ne peuvent pas y subvenir avec leur propre revenu, leur fortune ou des prestations prioritaires des assurances sociales. Les cantons et les communes sont compétents ; le droit fédéral ne fixe que le cadre.

Pour l’assurance-maladie, le fait de toucher l’aide sociale ne change rien au rapport d’assurance. Tu restes auprès de ta caisse dans l’assurance de base, tu as les mêmes prestations et le même libre choix du médecin que tout le monde. Ce qui change, c’est qui supporte les coûts. La prime passe par la réduction des primes et le solde par la collectivité publique. La franchise et la quote-part sont prises en charge par l’aide sociale si tu es dans le besoin.

Il faut distinguer l’aide sociale des prestations complémentaires (PC) à l’AVS et à l’AI. Dans les prestations complémentaires, un montant forfaitaire pour l’assurance de base est compris dans le calcul et versé directement à la caisse (art. 10 al. 3 let. d et art. 21a LPC). Les assurances complémentaires selon la LCA ne font pas partie des soins de base ; c’est le droit cantonal qui décide si l’aide sociale tient compte de leurs primes.

Comment ça fonctionne

Prime

1. D’abord la réduction des primes. Les cantons doivent soulager les assurés de condition économique modeste et versent le montant directement à la caisse. Dans le canton de Zurich, la personne concernée ou le service social demande la réduction si elle manque encore. Il n’y est pas admis de renoncer à la réduction et de faire passer toute la prime par le canton.
2. Solde de la prime à charge de la collectivité. La part de la prime que la réduction ne couvre pas est prise en charge, selon le canton, par l’aide sociale ou par la commune. Chaque canton fixe quelle prime est considérée comme appropriée ; pour le montant de la réduction, de nombreux cantons travaillent avec une prime de référence. Dans le canton de Zurich, la commune de domicile au sens du droit civil verse la part non couverte à la caisse.
3. Obligation de choisir une solution avantageuse. Dans le canton de Zurich, les bénéficiaires de l’aide sociale doivent passer à une caisse plus avantageuse, dans la mesure où c’est possible et raisonnablement exigible, et l’aide sociale doit les soutenir dans cette démarche. Depuis le 1er janvier 2025, le passage du modèle standard à un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed est en outre possible à tout moment, et pas seulement en fin d’année.

Participation aux coûts

Dans le canton de Zurich, la franchise et la quote-part font partie des soins médicaux de base et sont prises en charge en cas de besoin. Cela vaut aussi pour la quote-part majorée de 40 % sur les préparations originales trop chères. Les médicaments achetés soi-même, non prescrits par un médecin, sont en revanche compris dans le forfait pour l’entretien.

Base légale

La LAMal ne prévoit pas de règle propre aux bénéficiaires de l’aide sociale ; ce sont les dispositions générales qui s’appliquent. L’art. 65 al. 1 LAMal oblige les cantons à accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste et à les verser directement aux assureurs. L’art. 64a LAMal règle les primes impayées : sommation, poursuite et prise en charge par le canton de 85 % des créances ayant fait l’objet d’un acte de défaut de biens (al. 4). L’art. 84a LAMal permet aux assureurs de communiquer aux autorités d’aide sociale les données nécessaires lorsque des primes restent impayées après une sommation infructueuse.

L’OAMal contient deux renvois explicites à l’aide sociale. Selon l’art. 8 al. 2 OAMal, aucun supplément de prime pour affiliation tardive n’est perçu lorsqu’une autorité d’aide sociale prend en charge les primes. Selon l’art. 9 al. 1 OAMal, un assureur ne peut mettre fin au rapport d’assurance pour cause de retard de paiement que pour les personnes auxquelles le droit suisse de l’aide sociale n’est pas applicable. Depuis le 1er janvier 2025, l’art. 100 al. 2 OAMal permet de passer à tout moment à un modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations.

L’organisation de l’aide sociale relève du droit cantonal. Dans le canton de Zurich, les règles figurent dans la loi sur l’aide sociale (§ 15a SHG, obligation de changer) et dans la loi d’introduction à la LAMal (§ 15 EG KVG, prise en charge du solde de la prime). Selon le manuel zurichois de l’aide sociale, les primes prises en charge ne sont pas considérées comme de l’aide sociale au sens d’un soutien, en vertu de l’art. 3 al. 2 let. b de la loi fédérale sur la compétence en matière d’assistance des personnes dans le besoin (LAS).

Exemple : une caisse chère à Zurich

Daniel a 38 ans (né en 1988), habite en ville de Zurich et touche l’aide sociale depuis 2026. Il est assuré dans le modèle standard avec une franchise de CHF 300 auprès d’une caisse dont la prime se situe dans le haut de la fourchette. Le tableau montre l’éventail dans la commune de Zurich (région 1), adultes avec accident (primes 2026, source OFSP) :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Vérifier la réduction des primes. Clarifie avec le service social si la réduction a été demandée. Tu trouves les règles cantonales sous Réduction des primes.
2. Chercher une solution avantageuse. Compare dans le calculateur de primes les primes de ta commune, y compris avec un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed. Les fiches se trouvent sous Caisses-maladie.
3. Respecter les échéances. Tu planifies le changement de caisse avec les délais. Tu rédiges la lettre de résiliation avec la lettre de résiliation.
4. Transmettre les factures. Transmets les factures de franchise et de quote-part au service social pour qu’elles puissent être prises en charge.
5. Signaler les primes impayées. Si tu as des dettes envers la caisse, parles-en tôt au service social. Plus d’informations sous retard de paiement.

Erreurs fréquentes

• Résilier toi-même la caisse pour économiser des primes. L’assurance de base est obligatoire. Sans nouvelle affiliation, l’ancienne caisse reste compétente.
• Ne pas demander la réduction des primes. Elle passe avant l’aide sociale ; si elle manque, il manque de l’argent dans le budget.
• Garder une caisse chère. Là où une obligation de changer s’applique, un refus peut entraîner une réduction de l’aide sociale.
• Supporter toi-même la participation aux coûts. Dans le canton de Zurich, la franchise et la quote-part font partie des soins de base. Transmets les factures.

Comment nous comparons les primes : nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.