Prime de référence

Qu’est-ce que la prime de référence ?

La prime de référence est un montant de référence fixe avec lequel un canton calcule la réduction des primes. Elle représente la prime que le canton considère comme appropriée pour l’assurance de base d’une personne. Les cantons la fixent séparément pour les adultes dès 26 ans, les jeunes adultes de 19 à 25 ans et les enfants jusqu’à 18 ans. Certains distinguent en plus selon la région de primes.

La notion ne provient pas du droit fédéral. La LAMal oblige seulement les cantons à réduire les primes des personnes de condition économique modeste. La manière de le faire, ils la déterminent eux-mêmes. Les cantons qui appliquent un modèle en pourcentage travaillent avec une prime de référence ; d’autres versent un montant fixe selon le palier de revenu. Dans le canton de Zurich, le Conseil d’Etat fixe aussi chaque année une telle prime de référence.

La prime de référence n’est pas la prime d’une caisse déterminée. Elle n’est pas non plus la même chose que la prime moyenne de l’OFSP, une moyenne statistique sur l’ensemble des assurés, ni que la prime moyenne prise en compte dans les prestations complémentaires.

Comment ça fonctionne

Dans un modèle en pourcentage, le canton calcule ainsi : il additionne les primes de référence de toutes les personnes du ménage et en déduit un pourcentage du revenu déterminant. Ce qui reste correspond à la réduction des primes. Si le résultat est nul ou négatif, il n’y a pas de droit.

En Argovie, la formule suivante s’applique en 2026 : réduction des primes = somme des primes de référence moins 17,5 % du revenu déterminant. Les primes de référence y correspondent à la moyenne des dix primes les plus avantageuses du canton pour les modèles du médecin de famille et HMO, majorée de la hausse des primes prévue. Sont comparées des primes sans couverture des accidents, avec une franchise de CHF 300 pour les adultes et les jeunes adultes, et sans franchise pour les enfants.

Groupe d’âge	Argovie	Appenzell Rhodes-Intérieures
Adultes	CHF 5 830	CHF 4 640
Jeunes adultes	CHF 4 260	CHF 3 446
Enfants	CHF 1 380	CHF 1 034

Appenzell Rhodes-Intérieures se fonde sur la prime du modèle du médecin de famille, avec une franchise de CHF 300 et la couverture des accidents, du prestataire le plus avantageux ayant une agence dans le canton. Est réduite la part de la prime de référence qui dépasse 7 % du revenu déterminant jusqu’à CHF 45 000 de revenu, et la part qui dépasse 12 % à partir de CHF 85 000 ; entre les deux, le taux augmente de 0,125 point de pourcentage par tranche de CHF 1 000.

Le canton verse la réduction directement à la caisse-maladie ; tu reçois une facture de primes réduite. Elle est accordée au maximum jusqu’à concurrence de la prime effective. Pour les personnes à l’aide sociale, l’Argovie limite le droit à la prime de référence ; la commune peut faire valoir une différence par rapport à la prime effective jusqu’à ce qu’un passage à un modèle plus avantageux soit possible.

Base légale

L’art. 65, al. 1, LAMal oblige les cantons à accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste et prescrit qu’ils versent la contribution directement aux assureurs. Selon l’art. 65, al. 1bis, LAMal, les cantons doivent réduire d’au moins 80 % les primes des enfants et d’au moins 50 % celles des jeunes adultes en formation pour les bas et moyens revenus. Un modèle cantonal avec primes de référence doit respecter ces exigences.

Il n’existe pas de définition de la prime de référence en droit fédéral. Elle figure dans la loi cantonale d’introduction à la LAMal et dans les décisions annuelles du gouvernement cantonal. Il ne faut pas la confondre avec le montant forfaitaire pour l’assurance-maladie dans les prestations complémentaires : selon l’art. 10, al. 3, let. d, LPC, celui-ci correspond à la prime moyenne cantonale ou régionale, accidents compris, mais au plus à la prime effective.

Exemple : une famille à Aarau en 2026

La famille Keller habite à Aarau : deux adultes nés en 1988 et deux enfants nés en 2016. Le revenu déterminant du ménage s’élève à CHF 60 000. Les valeurs proviennent de l’aperçu de la CDS 2026 et des primes 2026 de l’OFSP.

Étape	Montant par an
Primes de référence : 2 × CHF 5 830 + 2 × CHF 1 380	CHF 14 420
17,5 % du revenu déterminant de CHF 60 000	CHF 10 500
Réduction des primes selon la formule	CHF 3 920

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Chercher la prime de référence de ton canton. Elle est publiée par l’organe cantonal d’exécution ; en Argovie et à Zurich, c’est l’Institution d’assurances sociales (SVA). La page sur la réduction des primes explique comment le système fonctionne dans ton canton, par exemple Réduction des primes en Argovie.
2. Comparer ta prime effective avec la prime de référence. Si ta prime dépasse nettement la prime de référence, tu paies toi-même la différence. Un passage à une caisse plus avantageuse ou à un modèle du médecin de famille ou Telmed réduit ce reste. Compare dans le calculateur de primes.
3. Choisir ta caisse sur la base de données. Les fiches sous Caisses-maladie montrent les primes et les indicateurs de chaque caisse.

Erreurs fréquentes

• Prendre la prime de référence pour sa propre prime. C’est une valeur de calcul. Ta facture peut être plus élevée ou plus basse.
• Choisir une caisse chère en espérant que le canton paiera davantage. Dans ces cantons, la réduction se fonde sur la prime de référence, pas sur ta prime.
• Reprendre les valeurs d’un autre canton. Les primes de référence, les pourcentages et les dates de référence diffèrent d’un canton à l’autre et d’une année à l’autre.
• Se tromper d’année. Les primes de référence 2026 ne valent que pour le droit 2026. Pour 2027, les cantons fixent de nouvelles valeurs.